PARTICULARITĂŢILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE UTILIZARE RAŢIONALĂ A ANESTEZICELOR GENERALE ŞI LOCALE
Particularităţile
farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a anestezicelor
generale şi locale
ANESTEZICELE GENERALE
Anestezicele generale (AG)
reprezintă remedii medicamentoase, ce provoacă o deprimare generală neselectivă
a funcţiilor SNC manifestată prin somn, analgezie, anestezie, suprimarea
reflexelor viscerale, sensoriale şi relaxarea musculaturii striate.
Anestezicele generale provoacă
efecte de intensitate variabilă, în dependenţă de tipul anestezicului, doza lui
şi nivelul necesar al anesteziei, reieşind din situaţia clinică.
Deosebim
următoarele tipuri de anestezie:
1) inhalatorie
2) neinhalatorie
3)
combinată: neuroleptanalgezie; ataralgezie (tranchiloanalgezie); antidepranalgezie; combinată cu
M-colinoblocante sau miorelaxante etc.
Complicaţiile ce pot survine în timpul anesteziei
generale sau în perioada postoperatorie sunt variate. Cu scopul prevenirii lor
e necesară efectuarea premedicaţiei, ce include:
·
calmarea pacientului cu utilizarea barbituricelor,
tranchilizantelor, neurolepticelor etc.;
·
favorizarea unei inducţii rapide cu fenomene de excitaţie minime;
·
micşorarea necesarului de anestezic general, respectiv
evitarea dozelor cu risc toxic;
·
completarea efectului analgezic şi limitarea durerilor postoperatorii;
·
împiedicarea stimulării vagale: reflexelor
cardioinhibitoare nocive, hipersalivaţiei, hipersecreţiei traheobronşice,
vomei, spasmului laringian în timpul inhibiţiei. În acest scop se utilizează m-colinoblocantele – atropina,
scopolamina, platifilina sau neurolepticele în doze mici;
·
evitarea aritmiilor ectopice de patogenie
cateholaminergică prin administrarea preventivă a b-adrenoblocantelor
sau simpatoliticelor.
Clasificarea anestezicelor generale
I. Anestezicele generale inhalatoare.
A. Substanţe lichide volatile:
1.
Eteri:
eter dietilic;
2. Hidrocarburi: halotan,
izofluran, enfluran, metoxifluran, desfluran, sevofluran;
B. Substanţe gazoase: protoxid de azot,
ciclopropan.
II. Anestezice generale intravenoase (neinhalatoare)
1.
Barbiturice: tiopental de sodiu, hexobarbital de
sodiu, metohexital de sodiu;
2. Derivaţii engenolului: propanidid;
3. Remedii de structură
steroidă: hidroxidion;
4. Benzodiazepine: diazepam, lorazepam, midazolam;
5. Derivaţii fenciclidinei: ketamina;
6. Derivaţii imidazolului: etomidat;
7. Derivaţii GABA:
oxibutirat de
sodiu;
8.
Analgezice opioide: fentanil, trimeperidină, morfină;
9. Derivaţii de diizopropilfenil: propofol
Mecanismul de acţiune. Anestezicele generale
acţionează asupra diferitor verige ale transmiterii impulsurilor nervoase în
SNC. Segmentele importante implicate în acţiunea anestezică generală sunt
cortexul cerebral şi sistemul reticulat ascendent activator. Consecutivitatea
implicării formaţiunilor nervoase în anestezia generală: formaţiunea reticulată
ascendentă activatoare, cortexul cerebral,
talamusul, măduva spinării, cerebelul, bulbul rahidian. Anestezicele
generale interacţionează cu lipidele şi proteinele membranare şi prin mecanisme
electrofiziologice produc hiperpolarizarea membranelor cu dezvoltarea înhibiţiei
neuronale.
Mecanismele la
nivel celular se poate manifesta prin:
a)
potenţarea proceselor GABA – ergice inhibitoare
realizate prin creşterea influxului ionilor de clor cu hiperpolarizarea
membranei şi blocarea transmisiei impulsurilor nervoase (barbituricele,
benzodiazepinele, derivaţii GABA, etomidatul, propofolul, halotanul şi
izofluranul);
b)
activarea sistemelor glicinergice inhibitoare prin
creşterea influxului ionilor de clor cu hiperpolarizarea membranelor celulare
(anestezicele inhalatorii, unele anestezice intravenoase);
c)
antagonism cu NMDA-receptorii activaţi de acidul
glutamic cu inhibarea sistemului glutamatergic şi diminuarea permeabilităţii
membranare pentru natriu/kaliu/calciu (ketamina);
d)
activarea canalelor de kaliu de diferite subtipuri cu
hiperpolarizarea membranelor celulare (halotan, izofluran, enfluran, desfluran,
cloroform);
e)
eliberarea
endorfinelor şi enkefalinelor cu activarea sistenmului antinociceptiv;
f)
deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea
macroergilor);
g)
inhibarea eliberării mediatorilor din membrana
presinaptică în fanta sinaptică;
h) micşorarea sensibilităţii structurilor
postsinaptice;
i)
interacţiunea cu lipidele, proteinele sau moleculele de
apă din componenţa membranei cu modificarea consecutivă a fluidităţii
materialului membranar şi a dimensiunii porilor
responsabili de translocările ionice;
j)
interacţiunea moleculelor de anestezic cu radicalii
hidrofobi (ocuparea acestora) din SNC. Posibil, ei sunt punctul de acţiune al
anestezicelor generale.
Anestezicele
generale inhalatorii
Farmacodinamia. Anestezicele generale
inhalatorii exercită acţiuni importante nu numai asupra SNC, dar şi asupra altor sisteme de
organe (v. tab.).
SNC. Anestezicele generale scad viteza proceselor
metabolice în creier. Majoritatea acestor preparate măresc tensiunea
intracraniană. Caracterizarea comparativă a anestezicelor generale inhalatorii
după influenţa asupra anesteziei este reflectată în tabel.
Caracteristica comparativă a anestezicelor generale inhalatorii
|
Parametrii
|
Halotan
|
Eter
dietilic
|
Enfluran
|
Metoxiflu-ran
|
Protoxid
de azot
|
Ciclopropan
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
I.
Proprietăţi
fizico-chimice
Lichid volatil
|
+
|
+
|
+
|
+
(puţin)
|
|
|
|
Gaz
|
|
|
|
|
+
|
+
|
|
Coeficientul de repartiţie sânge/gaz
|
2,3
|
-
|
1,9
|
1
|
0,47
|
0.46
|
|
Inflamabil
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
+
|
|
Explozibil
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-(+ cu O2)
|
+
|
|
Efect coroziv
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
Alterarea
cauciucului
|
+
|
-
|
+
|
+
şi polivnilul)
|
-
|
-
|
|
Gust
|
Dulciu
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Dulciu
|
|
Miros
|
De fructe
|
Pătrunzător
|
-
|
-
|
-
|
Dulciu
|
|
II. Efectul anestezic
Potenţa
|
+++
|
+
|
++
|
++++
|
+
|
+++
|
|
Concentraţii ce produc
pierderea cunoştinţei
|
2-4%
|
10-15%
|
4%
|
2-3%
|
35-80%
|
6-8%
|
|
Concentraţii pentru
menţinerea anesteziei
|
1-2%
|
3-5%
|
0,5-3%
|
0,2-0,5%
|
80%
|
20-25%
|
|
Perioada de
inducţie (min)
|
Până la 10
|
15-20
|
Până la 10
|
10-30
|
2-4
|
2-3
|
|
Succesiunea fazelor
|
rapidă
|
lentă
|
rapidă
|
lentă
|
rapidă
|
rapidă
|
|
Fenomene de
excitaţie
|
-
|
+
|
+
|
±
|
++
|
±
|
|
Analgezia
|
slabă
|
moderată
|
slabă
|
bună
|
slabă
|
bună
|
|
Relaxarea musculară
|
incompletă
|
bună
|
moderată
|
bună
|
slabă
|
bună
|
|
Deprimarea
respiraţiei
|
+
|
±
|
++
|
++
|
+
|
+
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
FCC
|
bradicardie
|
bradicardie
|
tahicardie
|
tahicardie
|
tahicardie
|
0
|
|
Presiunea arterială
|
micşorează
|
Nu modifică
|
micşorează
|
micşorează
|
Nu modifică
|
Nu modifică
|
|
Acţiunea iritantă
|
-
|
++
|
-
|
+
|
-
|
-
|
|
Revenirea după
anestezie
|
rapidă
|
lentă
|
rapidă
|
lentă
|
rapidă
|
rapidă
|
|
Frecvenţa greţei şi
vomei
|
mică
|
mare
|
mică
|
mică
|
mare
|
mică
|
Notă: + - prezenţa efectului şi gradului de
manifestare; O - nu influenţează; -
- lipsa efectului
Caracterizarea
comparativă a anestezicelor generale
inhalatorii
|
Parametrii
|
Caracterizarea
|
|
După
activitatea anestezică (în ordine descrescândă)
|
Metoxifluran
> halotan = ciclopropan > enfluran > eter dietilic = protoxid de azot
|
|
După durata
inducţiei
|
a) rapidă – 2-4 min –
protoxid de azot, ciclopropan
b) moderată – până la 10
min – halotan, enfluran
c) lentă – 10-30 min –
metoxifluran, eter dietilic.
|
|
După succesiunea
fazelor
|
a) rapidă – protoxid
de azot, ciclopropan, halotan
b)
lentă –
metoxifluran, eter dietilic.
|
|
După
prezenţa fenomenului de excitaţie (în ordine descrescândă a frecvenţei)
|
Protoxid de azot, eter
dietilic = enfluran > metoxifluran =
ciclopropan > halotan
|
|
După prezenţa
analgeziei
|
a)
bună –
metoxifluran
b)
moderată
– eter dietilic
c) slabă – halotan, enfluran,
protoxid de azot
|
|
După gradul
relaxării musculare
|
a)
bună –
eter dietilic, metoxifluran, ciclopropan
b)
moderată
– enfluran
c) slabă – halotan, protoxid de
azot
|
|
După gradul
inhibiţiei respiraţiei
|
a)
marcată
– metoxifluran, enfluran
b) moderată –
halotan, protoxid de azot, ciclopropan
c)
slabă –
eter dietilic
|
|
După gradul inhibiţiei funcţiei cardiace
|
a) marcată - metoxifluran
b) moderată – halotan,
enfluran, protoxid de azot
c) slabă – eter dietilic.
|
|
Revenirea din
anestezie
|
a) rapidă – halotan,
enfluran, ciclopropan, protoxid de azot
b) lentă – metoxifluran, eter dietilic.
|
Sistemul respirator. Toate anestezicele generale
cu excepţia eterului şi protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea
compensator măresc frecvenţa respiraţiei. Anestezicele generale posedă un efect
pronunţat bronhodilatator (mai ales halotanul) şi se pot folosi în tratamentul
acceselor de astm bronşic şi în
răul asmatic (status astmaticus).
Administrarea preparatelor în aceste cazuri necesită suspendarea preventivă a
simpatomimeticelor.
Sistemul cardiovascular. Hidrocarburile micşorează TA.
Halotanul şi enfluranul prin scăderea debitului cardiac, iar izofluranul şi
desfluranul prin micşorarea rezistenţei vasculare periferice. Eterul şi
ciclopropanul pot să nu modifice TA sau pot
provoca o hipertensiune arterială prin acţiunea simpatomimetică directă.
Halotanul provoacă bradicardie din cauza acţiunii directe asupra cordului, iar
celelalte hidrocarburi provoacă tahicardie reflectorie.
Anestezicele
generale micşorează viteza circulaţiei hepatice cu 15-45% din cea iniţială.
Sistemul urinar. Într-o măsură mică sau mai
mare toate anestezicele generale micşorează viteza circulaţiei renale şi
filtraţiei glomerulare.
Miometrul. Hidrocarburile (halotanul,
enfluranul, izofluranul) relaxează miometrul, iar protoxidul de azot practic nu
influenţează contractilitatea miometrului.
Indicaţiile. Anestezicele generale
inhalatorii se indică în: chirurgia cardiacă (halotan, ciclopropan, eter); pentru
inducţia anesteziei, când este contraindicată administrarea i/v (eter); anestezia
naşterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid de azot); pacienţii
cu astm bronşic (halotan); în chirurgia abdominală (ciclopropan).
Contraindicaţiile. Anestezicele generale
inhalatorii în principal sunt contraindicate în: aritmii ectopice
(hidrocarburile); afecţiuni hepatice (halotan, metoxifluran); hipertensiune
intracraniană; diabet zaharat (eterul, ciclopropanul); maladii pulmonare;
insuficienţă hepatică (hidrocarburile); insuficienţă renală (metoxifluranul);
intoxicaţie cu alcool (protoxid de azot); febră la copii (eterul).
Reacţiile adverse. Pentru anestezicele generale
sunt caracteristice un şir de reacţii adverse ca: hipotensiune arterială
(hidrocarburile); deprimarea cordului (hidrocarburile); inhibarea respiraţiei;
hipersecreţia bronşială (eterul); hipersalivaţia (eterul); stop cardiac
(eterul); convulsii (eterul); atonie intestinală (eterul); nefrotoxicitate
(metaboliţi metoxifluranului); hipoxie (protoxid de azot); necroză hepatică
(halotanul şi enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei
hepatocitelor); efect teratogen (protoxid de azot); methemoglobinemie (protoxid de azot); edem pulmonar
(protoxid de
azot);
hiperglicemie (ciclopropan); inhibiţia hematopoezei (protoxid de azot); anemie megaloblastică
(protoxid de azot).
Farmacocinetica. Profunzimea anesteziei e
determinată de concentraţia anestezicelor generale în SNC. Viteza de inducţie
depinde de mai mulţi factori farmacocinetici, unul dintre care reprezintă
solubilitatea, exprimată prin coeficientul de repartiţie sânge/gaz. Pentru
protoxidul de azot şi ciclopropan el e egal cu 0,5, adică puţin solubil în
sânge, deaceea repede se instalează echilibrul dinamic în SNC şi respectiv
inducerea anesteziei va fi rapidă. Anestezicele generale bine solubile în sânge
cu coeficientul de repartiţie >10, de exemplu,
eterul şi metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lentă (vezi
tab.). Acest factor are importanţă şi la viteza eliminării anestezicelor
generale inhalatorii din organism prin căile respiratorii după anestezie.
Particularităţile farmacologice ale eterului dietilic.
Eterul
dietilic este indicat în: - anestezia generală la pacienţii cardiaci; chirurgia
toracală; continuarea anesteziei după inducţie cu halotan; pentru anestezia naşterilor; procedee
obstetricale; pentru inducţie când intubarea este dificilă, iar anestezicele
intravenoase sunt contraindicate.
Printre
contraindicaţiile şi precauţiile eterului dietilic sunt: hipertensiune intracraniană; afecţiuni
pulmonare; şoc; diabet zaharat; insuficienţă hepatică şi renală,
hipertiroidism; febră la copii (convulsii).
Reacţiile adverse
caracteristice eterului dietilic sunt: -hipersalivaţie; hipersecreţia glandelor
bronşice; laringospasm; stop cardiac (excitarea baroreceptorilor); micşorarea
motilităţii şi secreţiei glandelor tubului digestiv; convulsii (mai frecvente
la copii); toleranţă la alcoolici.
Farmacocinetica
eterului dietilic se caracterizează prin: eliminarea preponderentă prin plămâni
(85-90 %); parţial se excretă prin piele, rinichi, lapte şi sudoraţie; o mică
parte se metabolizează; la contactul cu aerul, lumina şi vaporii de apă poate
forma peroxizi şi acetaldehidă cu efecte toxice; datorită coeficientului mare
de repartiţie sânge/gaz iniţial are loc saturaţia sângelui, după ce va difuza şi în creier, deci inducţia va fi lentă.
Particularităţile farmacologice ale hidrocarburilor. Halotanul se indică
în: chirurgia toracală; chirurgia obstetricală şi procedeele obstetricale;
anestezia generală la bolnavii cardiaci; la bolnavii cu astm bronşic şi bronşită
cronică obstructivă; neurochirurgie; pentru inducţie când intubarea este
dificilă şi anestezicele i/v sunt contraindicate.
Metoxifluranul este
folosit preponderent în: chirurgia obstetricală; pentru anestezia naşterilor.
Halotanul este
contraindicat sau utilizat cu precauţii: la bolnavii cu afecţiuni
cardiovasculare, îndeosebi aritmii ectopice şi dereglări ale conductibilităţii;
în maladii hepatice; în timpul naşterii; în hipertensiune intracraniană; în febră
la o anestezie anterioară. Metoxifluranul este contraindicat în afecţiuni
hepatice şi renale.
Printre reacţiile
adverse ale hidrocarburilor se pot constata: hipotensiune arterială (mai
marcată la halotan şi mai puţin la enfluran); deprimarea respiraţiei (mai
marcată la enfluran, metoxifluran); inhibă funcţiile miocardului
(contractilitatea, conductibilitatea) şi provoacă aritmii cardiace, creşterea
sensibilităţii la catecolamine; necroză hepatică (îndeosebi halotanul, metoxifluranul);
hipertermie malignă (halotanul); nefrotoxicitate (metoxifluranul); excitaţie
motorie şi chiar convulsii (enfluranul).
Printre
caracteristicele farmacocinetice ale hidrocarburilor putem menţiona: se elimină
preponderent pe cale respiratorie (pentru 80%) cu viteză variată; parţial (3
–12%) se metabolizează în ficat cu formarea unor metaboliţi, responsabili de
afectarea toxică sau imună a ficatului; halotanul şi enfluranul datorită
coeficientului de repartiţie sânge/gaz mic sunt mai puţin solubili în sânge şi
asigură o inducţie rapidă a anesteziei. La întreruperea anesteziei ei difuzează
rapid din sânge în alveole cu substituirea oxigenului şi dezvoltarea anoxiei.
Din aceste considerente timp de câteva minute bolnavii trebuie să primească
inhalaţie cu oxigen. Metoxifluranul din potrivă este uşor solubil în sânge şi are
un coeficient de repartiţie sânge/gaz mare, ce induce o anestezie mai lentă din
cauză necesităţii saturaţiei sângelui.
Particularităţile farmacologice ale gazelor volatile. Pentru protoxidul
de azot sunt următoarele indicaţii: inducţia şi menţinerea anesteziei generale
în asociere cu alte anestezice (halotan, eterul dietilic, tiopentul, ketamină);
în doze subanestezice ca analgezic în obstetrică, urgenţe în tratamentul
plăgilor, postoperator, fizioterapie, iar ciclopropanul se utilizează în:
chirurgia toracală; chirurgia obstetricală; chirurgia abdominală.
Protoxidul de azot este contraindicat sau se foloseşte
cu precauţii în: traumatisme craniene cu pierderea cunoştinţei; pneumotorax,
pneumopericardită; bronşită cronică obstructivă, emfizem; obstrucţie
intestinală; intoxicaţie acută cu alcool; plăgi faciale mari.
Protoxidul de azot
poate provoca ca reacţii adverse: difuzează în unele spaţii ale organismului
(distensia viscerelor cavitare, creşterea pneumotoraxului); edem pulmonar;
hipoxie; afecţiunea toxică a hemopoezei, inclusiv asupra personalului;
pericolul de efect teratogen la expunerea prelungită şi repetată; methemoglobinemie (cauzată de oxizii de azot
ce poluează preparatul) cu cianoză rapidă şi progresivă. Ciclopropanul poate
manifesta: hipersecreţie şi bronhospasm; aritmii; colaps; creşte tonusul şi
peristaltismul tubului digestiv; hiperglicemie.
Din punct de vedere farmacocinetic protoxidul de azot
se caracterizează prin: se elimină rapid
şi complet prin plămâni (timp de 10 min);
nu se metabolizează; nu se cuplează cu hemoglobina şi alte ţesuturi; ca
şi ciclopropanul are un coeficient foarte mic de repartiţie sânge/gaz cu
consecinţele respective. Ciclopropanul
se elimină practic totalmente prin plămâni, iar circa 0,5% se poate metaboliza până la apă şi
bioxid de carbon. Datorită unui coeficient foarte mic de repartiţie sânge/gaz
rapid difuzează în creier cu o fază de inducţie scurtă, iar la întreruperea
administrării poate fi cauză de anoxie.
Anestezicele generale intravenoase
(neinhalatorie).
Anestezia
generală neinhalatorie include
administrarea preparatelor i/v, i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal, intern.
Avantajele anesteziei neinhalatorii faţă de cea inhalatorie sunt: nu provoacă
faza de excitaţie, inducerea fiind rapidă; nu irită mucoasa căilor
respiratorii, ce are mare importanţă în patologia acestui sistem; permite
intervenţii chirurgicale în regiunile gâtului, capului, căilor respiratorii
superioare; anestezia se poate începe în salon şi, astfel, se protejează
psihicul pacientului; rar apare greaţă, vomă în perioada postoperatorie, destul
de important în chirurgia abdominală. Dezavantajul acestui tip de anestezie
constituie posibilităţile reduse de reglare a anesteziei.
Clasificarea anestezicelor generale parenterale
I. după durata inducţiei şi durata
acţiunii.
A.
Inducţie
rapidă (10-30 sec.) şi durata scurtă
(până la 10 min.):
- tiopental sodic, metohexital sodic, etomidat,
ketamina i/v, propanidid.
B. Inducţie moderată
(2-5 min.) şi durata intermediară de acţiune (15-60 min.):
- ketamina i/m,
midazolam, fentanil, talamonal, sufentanil.
C. inducţie
lentă (15-60 min) şi durata lungă a acţiune (mai mult 60 min.):
- hidroxidion,
morfina, lofentanil, oxibutiratul sodic, diazepam.
Caracteristica
comparativă
a diverselor anestezice generale intravenoase este prezentată în tabelele 46 şi
47.
Particularităţile farmacologice ale tiobarbituricelor
ca anestezice generale.
Farmacodinamia. Tiobarbituricele posedă o
lipofilitate mare, iar sărurile lor de Na sunt bine solubile în apă, formând
soluţii injectabile intravenoase. Preparatele induc somnul în decurs de 10-30
secunde cu o succesiune foarte rapidă, care consecutiv se caracterizează
printr-o stare de confuzie, somnolenţă, somn anestezic superficial. La
injectarea lentă unele barbiturice pot produce agitaţie psihomotorie, cu tremor,
hipertonie musculară, uneori mişcări involuntare. Tiobarbituricele nu
influenţează analgezia, la doze mici diminuează pragul durerii, iar relaxarea
musculară de la începutul anesteziei este slabă şi trecătoare, dar dozele
anestezice potenţează efectul miorelaxantelor. Reflexele tendinoase şi
palpebral sunt moderat deprimate. La utilizarea tiobarbituricelor pupilele sunt
normale sau puţin miotice. Asupra creierului manifestă un efect protector prin
micşorarea edemului cerebral (de origine traumatică, ischemică), ischemiei
cerebrale cauzate de reducerea consumului de oxigen şi asigurarea cu substanţe
energetice (ATP, glicogen).
Influenţa asupra
respiraţiei se manifestă prin deprimarea acesteea dependentă de doză, viteza de
administrare şi concentraţia soluţiei. Astfel, la injectarea i/v apare o apnee
de scurtă durată, care poate fi marcată la introducerea rapidă sau a soluţiilor foarte concentrate. În faza de somn
superficial se constată o diminuare a minut-volumului, oarecare tahipnee şi
creştere neînsemnată a PCO2.
Acţiunea asupra
hemodinamicii se caracterizează iniţial printr-o creştere uşoară a PA prin
excesul de catecolamine, apoi o scădere moderată datorită acţiunii deprimante
asupra cordului şi dilatarea venelor cu micşorarea semnificativă a persarcinii
(rezistenţa periferică de obicei, nu este modificată). Circulaţia cerebrală
este redusă, presiunea intracraniană micşorată.
Indicaţiile. Indicaţiile barbituricelor
sunt: iniţierea anesteziei; intervenţii chirurgicale de scurtă durată;
anestezia în timpul gravidităţii; anestezia de durată medie sau lungă
(administrări repetate); efectuarea unor teste funcţionale; procedee ortopedice
minore; inducţia şi menţinerea anesteziei la copii; stări convulsive.
Contraindicaţiile. Tiobarbituricele sunt
contraindicate în: insuficienţa
renală gravă, boala Addison; porfirie; astm bronşic; status asmatic; obstrucţie
respiratorie; boli cardiovasculare grave, miastenie; mixedem;
hipertensiune sau hipotensiune
arterială, şoc; insuficienţă cardiacă;
hipertensiune intracraniană; anemie gravă.
Reacţiile adverse. Tiobarbituricele, chiar în
doze mici la bolnavii cu şoc, insuficienţă cardiacă şi suprarenală, pot produce
o deprimare circulatorie marcată. Aritmiile (extrasistole, tahicardie sau chiar
fibrilaţie ventriculară) sunt rare. Tiobarbituricele în doze mici cresc
reflexivitatea laringiană şi traheobronşică cu dezvoltarea tusei, tahipnoe, sughiţului,
strănutului, spasmului gastric la acţiunea factorilor iritativi (se pot atenua
prin atropină).
Farmacocinetica. Proprietăţile farmacocinetice
ale tiobarbituricelor se caracterizează prin: fixarea rapidă şi considerabilă
cu proteinele plasmatice la administrarea i/v; forma liberă difuzează rapid în
ţesuturile bogat vascularizate (creier, ficat, rinichi, cord); creierul,
îndeosebi substanţa cenuşie, captează în 30-40 sec. 10% din doza administrată;
este importantă redistribuirea ce are loc în următoarele 20 min cu formarea de
depozite tisulare importante în muşchi, iar în următoarele ore şi în ţesutul
adipos. Anume acest proces determină durata anesteziei, precum şi prelungirea
şi intensificarea deprimării centrale la injectări repetate sau potenţarea
efectului altor deprimante centrale în perioada postoperatorie; epurarea se
face prin metabolizare şi eliminare urinară; forma neschimbată, fiind
liposolubilă, se reabsoarbe din tubii renali, de aceea se elimină lent;
barbituricele pot fi eliminate preponderent după metabolizare în ficat prin
oxidarea catenei laterale şi mai puţin N-dezalchilare şi desulfurare,
metaboliţii rezultaţi sunt neactivi sau slab activi.
Tiopentalul sodic este larg utilizat în anesteziologie. La întroducerea
i/v pacientul pierde cunoştinţa peste 10-30 sec. şi durează 10-15 min. Se
folosesc soluţii de 2,5% în apă injectabilă, soluţie glucoză sau saline. Preparate se dizolvă ex tempore (deoarece se discompun şi precipitează). Pentru inducţie
se injectează i/v 100-150 mg (4-6 ml sol.2,5%) timp de 10-15 secunde, dacă
bolnavul nu pierde cunoştinţa se repetă aceeaşi doză peste 30 secunde. Se poate
recurge şi la o inducere mai lentă câte
50-75 mg la 20-40 secunde. Pentru menţinerea anesteziei se folosesc 25-50 mg de
fiecare dată când bolnavul începe să se
mişte; dozele necesare sunt în funcţie de vârstă şi sex (mai mari la tineri şi
la bărbaţi).
Tiopentalul sodic se foloseşte
de obicei pentru iniţierea anesteziei în asociere cu un opioid şi un miorelaxant,
în continuare utilizând un anestezic general inhalator.
Inducţia şi revenirea sunt
rapide, practic fără fenomene de excitaţie.
Utilizarea tiopentalului sodic
micşorează edemul cerebral ca urmare a micşorării consumului de oxigen şi
creşterii cantităţii de macroergi şi glicogen în creier. De asemenea pate fi
util pentru controlul stării convulsive.
Contraindicaţiile. Alergia la
barbiturice şi status astmaticus sunt contraindicaţii absolute. Porfiria,
bolile cardiovasculare severe, şocul, insuficienţa hepatică şi renală, uremia,
mixedema, anemia gravă, boala Adison-presintă contraindicaţii relative.
Reacţiile
adverse.
Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele laringian şi
traheobronşic, ce necesită atropinizarea prealabilă, dozele mari pot deprima
aceste reflexe. La începutul anesteziei poate provoca o creştere uşoară a TA,
datorită eliberării cateholaminelor, în continuare o scădere moderată a TA în
urma deprimării cordului şi scăderii debitului cardiac. Este necesar
evitarea extravazării preparatului, care poate provoca necroză locală.
Farmacocinetica. Preparatul
penetrează bine bariera hematoencefalică, însă repede se redistribuie în
muşchi, ficat, rinichi şi ţesutul adipos. Se fixează în proporţie mare cu
proteinele plasmatice. Se metabolizează în ficat câte 12-16% pe oră. Se elimină
sub formă metabolizată prin rinichi.
Metohexitalul sodic (brietal). Preparatul se livrează în
flacoane pulbere liofilizată a câte 0,1 sau 0,5 (flacoane de 10 şi 50 ml).
Preparatul este un derivat de barbiturice de durata ultrascurtă la
administrarea i/v şi se caracterizează printr-o perioadă mai scurtă de revenire
după anestezie în comparaţie cu alte tiobarbiturice. Analgezia ca şi la
tiobarbiturice este moderată. Regimul de
dozare: se foloseşte i/v unimomentan sol.1%, iar în perfuzie 0,2% (1ml/5 sec
şi/sau 3 ml/min); pentru inducţia anesteziei se foloseşte de la 50 până la 120
mg (1-1,5 mg/kg) pentru adult. Se poate asocia cu anestezicele inhalatoare şi
miorelaxantele. Pentru menţinerea anestezieise foloseşte sol.1% 2-4 ml (20-40
mg) la interval 4-7 min, care se dizolvă
în apă injectabilă sau sol. 5% glucoză, ser fiziologic.
Proprietăţile
farmacocinetice: după administrarea i/v deja peste 30 sec penetrează prin
bariera hematoencefalică, ce asigură dezvoltarea rapidă a anesteziei; se
metabolizează în ficat prin demetilare şi oxidare; mai puţin cumulează ca alte
barbiturice datorită cumulării mai puţine în ţesutul adipos; excreţia este preponderent
prin urină.
Propanididul (sombrevina).
Indicaţiile. Preparatul se utilizează în:
inducţia anesteziei; intervenţii chirurgicale de scurtă durată; anestezie în timpul gravidităţii; anestezie de durată medie şi lungă (injectări repetate); teste funcţionale.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Propanididul este
contraindicat în: angină pectorală; bradicardie şi tulburări de conducere;
antecedente convulsive; alcoolism; alergie în anamneză.
Reacţiile adverse. Preparatul poate provoca ca
reacţii adverse: hiperventilaţie urmată de hipoventilaţie; tahicardie
neînsemnată; hipotensiune arterială uşoară; fasciculaţii musculare la începutul
administrării; simptome de iritare
(hiperemie şi dureri) a venelor; tromboză; reacţii alergice.
Oxibutiratul de sodiu.
Indicaţiile. Oxibatul de natriu este
utilizat în: iniţierea anesteziei; anestezia în timpul gravidităţii; stări
convulsive; anestezia de durată medie şi lungă; anestezia bazală; edem
cerebral, şoc; tulburări de somn.
Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat
în: epilepsie; alcoolism; hipertensiune arterială; bradicardie şi tulburări de
conductibilitate.
Reacţiile adverse. Oxibatul de natriu poate
provoca:
Etomidatul. Preparatul se livrează în fiole a câte 10 ml 0,2%. Are
un efect hipnotic rapid, folosit pentru somnul anestezic. Acţiunea se dezvoltă
repede (timp de 10 sec) şi cu o durată » de 5 min (mai
lungă la bolnavii ce au primit sedative). Durata efectului depinde de doză.
Revenirea se face rapid, somnolenţa de obicei lipseşte. Practic nu influenţează
sistemul cardiovascular şi nu are acţiune analgezică, anticonvulsivantă.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Etomidatul este folosit
ca anestezic intravenos în: intervenţii chirurgicale de scurtă durată; inducţie
în anestezia combinată; pregătirea bolnavilor pentru proceduri
diagnostice; adjuvant în anestezia
regională. Regimul de dozare: doza – 0,15-0,3 mg/kg (5-10 ml sol) care la
necesitate se administrează repetat în doza 0,15 mg/kg nu mai repede decât
peste 4 min după cea precedentă, ce creşte durata anesteziei până la 10 min. doza
maximă 0,03g. La copii şi bătrâni – doza unică 0,15-0,2 mg/kg apoi se corelează
în dependenţă de efectul căpătat.
Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat
în: la bolnavii cu afecţiuni hepatice; asociere cu neuroleptice, analgezice
opioide şi sedative; graviditate şi lactaţie; disfuncţia corticosuprarenalelor
în cazul intervenţiilor chirurgicale.
Reacţiile adverse. Etomidatul poate provoca:
hipotensiune arterială neînsemnată, tranzitorie; aritmii cardiace (f.rar);
tusea, bronhospasm, inhibiţia respiraţiei până la apnoe; laringospasm (f.rar);
greaţă, vomă; mişcări involuntare; reacţii anafilactice; frisoane, sughiţ,
dureri în locul injectării; micşorarea nivelului cortizolului în ser.
Farmacocinetica. La administrarea i/v a
etomidatului picul concentraţiei în creier peste 1 min, se elimină rapid din
creier ce explică restabilirea rapidă a cunoştinţei. Se cuplează circa 76% cu
proteinele. Se metabolizează preponderent în ficat. Timp de 24 ore 78% se elimină
prin urină şi 13% prin scaun. Concentraţia minimă, ce provoacă efect hipnotic este
de 0,3 mg/ml.
Benzodiazepinele
ca anestezice generale. Benzodiazepinele
tranchilizante sunt larg folosite: în administrare orală ca premedicaţie
anestezică, fiind eficace şi puţin toxice; i/m pot fi utile ca premedicaţie
pentru endoscopie, i/v – diazepamul, midazolamul, lorazepamul au acţiune
relativ rapidă şi sunt utilizate în cadrul anesteziei generale. Efectul deprimant central
se dezvoltă mai lent decât pentru barbiturice şi are o intensitate mai mică. Perioada
postanestezică este prelungită şi amnezia este frecventă.
Benzodiazepinele
i/v sunt utilizate pentru sedare intraoperatorie şi reprezintă o componentă a
anesteziei echilibrate. Răspunsul la benzodiazepine prezintă variaţii
intraindividuale mari, ceea ce reprezintă un dezavantaj.
Indicaţiile. Benzodiazepinele ca anestezice generale sunt
folosite în: utilizarea în cadrul anesteziei generale ca o componentă a
anesteziei echilibrate; tranchiloanalgezie; sedare intraoperatorie; inducţia şi
menţinerea anesteziei; premedicaţie.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Benzodiazepinele sunt
contraindicate sau se folosesc cu precauţie în: miastenie; graviditate,
lactaţie; intoxicaţii acute cu deprimante ale SNC; insuficienţă respiratorie
decompensată, insuficienţa cardiacă;
afecţiuni renale şi hepatice; vârstnici; alcoolism.
Reacţiile adverse. Pentru benzodiazepinele utilizate
ca anestezice generale pot fi semnalate: apnoe de scurtă durată (până la 2
min); amnezia (cu o durată de până la 6 ore); dependenţa psihică şi fizică la
tratament de durată. Benzodiazepinele, inclusiv diazepamul, traversează bariera
placentară, de aceea fiind administrat imediat înaintea naşterii poate provoca
la copil dificultăţi cardiorespiratorii, deprimarea termoreglării şi letargie,
care se pot menţine câteva zile. Local (i/v) pot fi semnalate dureri şi flebită din
cauza solventului, care are acţiune iritantă.
Diazepamul administrat i/v lent în doza de 0,5 mg/kg provoacă în 1-2 min.
somnolenţă, apoi pierderea cunoştinţei. Este lipsit de acţiune analgezică.
Relaxează musculatura voluntară spastică (prin acţiune centrală) fără să
influenţeze efectul curarizantelor. Influenţează puţin circulaţia – produce o
uşoară scădere a PA sistolice şi diastolice, nu modifică practic funcţia
inimii. Deprimă
moderat respiraţia cu diminuarea volumului respirator, dar creşterea frecvenţei
respiratorii. Sensibilitatea centrului respirator la CO 2 este micşorată
proporţional cu doza. La bolnavii cu sindrom obstructiv scăderea reactivităţii
centrului respirator este accentuată şi mai durabilă. Injectarea i/v rapidă
poate fi cauza de apnoe trecătoare (impune prudenţă şi necesită mijloace de
asistenţă de urgenţă). Greţurile şi vomele postoperatorii sunt rare şi nu se
produc fenomene vegetative nedorite.
Diazepamul permite
micşorarea dozelor de anestezice inhalatorii.
Midazolamul (dormicum etc.) se livrează în
fiole 0,5% - 1 ml. Preparatul are o potenţă de 3-4 ori mai mare ca
diazepamul, iar efectul este mai rapid şi de o durată mai scurtă. Midazolamul
este mai puţin iritant (este o sol.uţie apoasă). Regimul de dozare: doza
obişnuită pentru maturi în premedicaţie – i/m 10-15 mg (0,1-0,15 mg/kg) cu
20-30 min înainte de anestezie sau i/v 2,5-5 mg (0,05-0,1 mg/kg) cu 5-10 min
înainte de operaţie. La bătrâni doza se micşorează de obicei de 2 ori. Pentru
inducţia anesteziei se administrează i/v 10-15 mg (0,15-0,2 mg/kg) în asociere
cu anestezice. Pentru menţinerea somnului necesar se injectează i/v doze mici
suplimentare.
Flunitrazepamul (rogipnol, somnubene)
se livrează în fiole 1 ml – a 0,002 (0,2%-1ml). Regimul de dozare: în premedicaţie –
i/m la adulţi – 0,001-0,002 (1-2mg ® 0,5-1ml) şi la copii –
0,015-0,03 mg/kg cu 30-60 min înainte de anestezie (singur sau asociat cu alte
preparate). Inducţia anesteziei – în cadrul neuroleptanalgeziei sau la
asocierea anesteziei inhalatorii i/v la adulţi – 1-2 mg (0,5-1ml), 0,5 ml timp
de 30 sec, iar la copii - 0,015-0,03 mg/kg. Menţinerea anesteziei - i/v în doze
şi la intervale determinate individual. Soluţia se pregăteşte ex tempore.
Ketamina este un compus de sinteză, chimic înrudit cu petidina,
ce provoacă somn superficial şi analgezie intensă, cauzată de activarea
receptorilor serotoninergici şi opioizi. Perioada de inducţie la întroducerea
i/v constituie 10-30 sec., iar la întroducerea i/m 3-4 min. La injectarea i/v a
ketaminei în primele 10-15 secunde se constată obnubilare, detaşare de mediul
exterior, perturbarea percepţiilor vizuale şi auditive, senzaţie de îngreunare
(anestezie disociativă), iar peste 30 secunde se produce pierderea cunoştinţei,
somn superficial şi analgezie intensă. Se produc mişcări involuntare cu
caracter tonico-clonic mai ales a extremităţilor. Ochii rămân deschişi, iar reflexele oculare (cornean şi
ciliar) nu sunt totdeauna abolite. La injectarea i/m anestezia se instalează în
3-4 minute. După anestezie analgezie se menţine încă 3-4 ore.
Preparatul produce stimulare
circulatorie cu tahicardie, creşterea debitului cardiac şi presiunii arteriale
(prin eliberarea catecolaminelor) maxime la 2-4 minute şi revenirea peste 10-20
min. De regulă, nu deprimă respiraţia, nu modifică reactivitatea la bioxidul de
carbon şi hipoxie. Dilată bronhiile, creşte secreţiile salivare şi
traheobronşice (necesită administrarea atropinei). Greaţa şi voma
postoperatorie sunt relativ rare şi pot fi evitate prin atropină. Măreşte
fluxul cerebral şi presiunea intracraniană. Creşte tonusul şi motilitatea
uterului.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ketamina este
indicată în: inducţia anesteziei; intervenţii chirurgicale de scurtă durată;
anestezia în timpul efectuării testelor funcţionale; procedee ortopedice
minore; inducţia şi menţinerea anesteziei la copii.
Doza pentru anestezia i/v
constituie de la 1,5 la 4,5 mg/kg (în mediu 2 mg/kg). Sub formă de soluţii
1-5%, doza fiind administrată timp de un minut, iar la necesitate se repetă o
doză de 50-100% din cea iniţială. Pentru anestezia i/m se folosesc doze de
6,5-13 mg/kg; Durata de acţiune 5-10 min la întroducerea i/v şi 25 min la întroducerea
i/m.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Ketamina este
contraindicată sau se utilizează cu precauţii în: hipertensiune arterială;
insuficienţă cardiacă; angina pectorală; infarct miocardic recent; tahicardie,
aritmii; hipertensiune intracraniană; accidente cerebrovasculare recente;
epilepsie, boli psihice; intervenţii intraabdominale şi intratoracice;
intervenţii chirurgicale ce implică faringele, laringele, bronhiile.
Reacţiile
adverse. Printre reacţiile adverse ale ketaminei se enumără: hipertensiune
arterială;tahicardie, aritmii; tremor, contracţii musculare tonice şi clonice;
inhibiţia respiraţiei; greaţă, hipersalivaţie; nistagm, visuri neplăcute, reacţii
psihomotorii, halucinaţii; dureri în locul administrării.
Măreşte presiunea intracraniană
şi intraoculară. Ketamina măreşte
secreţia salivară şi traheobronşică, deci necesită premedicaţie cu atropină.
Creşte debitul cardiac. Rezistenţa vasculară pulmonară creşte. Greaţa şi voma
postoperatorii sunt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea
atropinei preventiv. Poate majora tonusul miometrului fiind un dezavantaj în
perioada gravidităţii.
Principalul efect nedorit
constituie tulburările psihice (delir, halucinaţii excitaţii) în perioada
postoperatorie, care pot dura de la câteva ore, până la câteva zile cu o
frecvenţă de 5-30% din pacienţi. Tulburările psihice sunt mai frecvente la asocierea
Ketaminei cu droperidol şi atropină. Pentru profilaxia acestor complicaţii se
recomandă administrarea preventivă a diazepamului în doza 0,2-0,3 mg/kg.
Farmacocinetica. Concentraţia maximă este la
un minut după injectarea i/v şi 5 minute după cea i/m. Se distribuie iniţial în
creier (concentraţiile sunt de 3-5 ori mai mari ca în ser), apoi în ţesuturile
mai puţin vascularizate. T ½ – 3,4 ore. Se metabolizează în ficat cu formarea
de metaboliţi (norketamina este responsabilă de efectul prelungit analgezic şi
psihic). T0,5-iniţial este de 7-11 minute ce corespunde efectului
maxim (prin distribuţie), dar T0,5 prin epurare constituie 2-3 ore. Se
elimină prin urină sub formă de metaboliţi şi 20% neschimbată.
Propofol. Preparatul se livrează în fiole 1 ml a 10 mg: Reprezintă un derivat de
2-6-diizopropilfenil, după proprietăţi întrucâtva asemănătoare cu barbituricele
i/v.
Propofolul posedă
un efect rapid şi de scurtă durată cu inducerea anesteziei foarte rapidă – în
30 sec, revenirea se face mai rapid decât pentru tiopental – în decurs de 4 min
– cu stare confuzivă minimă. Propofolul scade PA cu circa 30% pentru doza
uzuală cauzată preponderent de vasodilataţie şi mai puţin de deprimarea inimii.
Fluxul sanguin cerebral este redus şi scade presiunea intracraniană. În primele
30 sec se poate produce o apnee trecătoare. Respiraţia este deprimată,
reactivitatea centrului respirator la
CO 2 este micşorată. Funcţia hepatică şi renală nu
sunt afectate.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatul se
indică în: inducţia anesteziei; intervenţii chirurgicale de scurtă durată;
asocieri în intervenţii de durată; asigurarea efectului sedativ la bolnavii cu
respiraţie asistată.
Inducerea anesteziei–
indiferent de efectuarea sau ne efectuarea premedicaţiei la adulţi (cu masa corporală
medie şi starea satisfăcătoare) i/v câte 4 ml fiecare 10 sec până la apariţia
simptomelor clinice ale anesteziei. Pentru majoritatea pacienţilor până la 55
ani doza constituie 2-2,5 mg/kg. Pentru pacienţii peste 55 ani de obicei sunt
necesare doze mai mici. Bolnavilor de clasa a 3 şi 4 ASA, preparatul se
administrează aproximativ câte 2 ml (20 mg) fiecare 10 sec.
La copiii peste 8
ani se introduce lent i/v conform vârstei şi/sau masei până la apariţia
simptomelor clinice ale anesteziei în mediu 2,5 mg/kg., iar la cei până la 8 ani – dozele pot fi mai mari.
Pentru inducerea
anesteziei doza iniţială se recomandă să se amestece 20 părţi propofol şi până
la 1 parte 0,5% sau 1% lidocaină în condiţii aseptice.
Pentru menţinerea anesteziei se
introduce fie prin perfuzie permanentă, fie prin bolus repetat. pentru
perfuzie permanentă viteza se determină individual, de regulă, în limitele 4-12
mg/kg/oră. Prin
bolus repetat în dependenţă de clinica anesteziei propofolol în doze de la 25
mg (2,5 ml) până la 50 mg (5 ml). La copii pentru asigurarea unei anestezii
adecvate se iniţiază o perfuzie cu viteza 9-15 mg/kg/oră sau prin bolus.
Pentru perfuzii i/v se dizolvă 1
parte de preparat şi 4 părţi sol. 5% glucoză. Concentraţia soluţiei nu trebuie
să depăşească 2 mg/ml.
Contraindicaţiile. Propofolul este contraindicat
în: hipotensiune arterială, nu se
recomandă la copii sub 3 ani; epilepsie ; maladii cardiovasculare,
respiratorii, hepatice şi renale; la pacienţii cu surmenaj; graviditatea şi
lactaţia; dereglările metabolismului lipidic.
Reacţiile adverse. Propofolul poate fi responsabil
de următoarele reacţii adverse: efecte minime de excitaţie; hipotensiune
arterială şi apnoe temporară în timpul
induţiei în dependenţă de doză şi remediile folosite pentru premedicaţie;
foarte rar au fost semnalate: simptome epileptiforme, convulsii şi opistotonus;
cazuri de anafilaxie cu bronhospasm şi hipotensiune; eritem, febră
postoperatorie, edem pulmonar; greaţă, vomă şi cefalee în perioada
postanestezică; modificarea culorii urinei la folosirea îndelungată, local rar
tromboză şi flebită. În timpul inducerii sau revenirii se pot produc
mişcări involuntare, tremor, rareori convulsii. Local pot fi simptome de flebită.
Farmacocinetica Propofolul se distribuie
rapid. Clearance-ul total = 1,5-2 l/min ce ne arată că propofolul se distribuie
bine şi rapid se elimină din organism. Se metabolizează preponderent în ficat,
iar metaboliţii se elimină prin urină. (T0,5= 1-3 ore.
Particularităţile
farmacologice ale analgezicelor opioide ca anestezice generale
Indicaţiile. Analgezticele opioide în
calitate de anestezice generale se folosesc în: premedicaţie; perioada
postoperatorie; anestezie combinată; neuroleptanalgezia; narco-neuroleptanalgezie
(asocierea talamonal cu tiopental); intervenţii pe cord deschis; anestezia
analgezică (fentanil în doze mari) în chirurgia cardiacă şi alte intervenţii
majore.
Contraindicaţiile. Analagezicele opioide ca
anestezice generale sunt contraindicate în: insuficienţa respiratorie;
asocierea cu inhibitoarele SNC, protoxidul de azot.
Morfina în doza de
1-2 mg/kg, i/v lent (timp de 20 min) realizează o analgezie puternică şi
pierderea cunoştinţei cu deprimare circulatorie minimă, ceea ce este avantajos
în intervenţiile pe cord sau în intervenţiile chirurgicale majore, atunci când
rezerva circulatorie este mică. Poate produce deprimare respiratorie marcată,
inclusiv postoperator, ceea ce face necesară uneori asistarea respiraţiei şi
administrarea unor antagonişti de tip naloxonă. Deprimarea respiratorie poate fi
redusă considerabil atunci când se folosesc doze relativ mici în cadrul
anesteziei echilibrate, în asociere cu barbiturice sau benzodiazepine i/v şi cu
protoxid de azot.
Fentanilul (leptanal, sublimaze) se livrează în fiole 10 ml /
0,05% (1 ml – 0,05 mg). Preparatul are un efect analgezic mai mare ca morfina
(0,1 mg – 2 mg) i/v cu o durată de 30 min, faţă de 90 min a morfinei. În doze
mari 50-70 mg/kg – i/v lent provoacă
pierderea cunoştinţei şi analgezie marcată, permiţând intervenţii chirurgicale.
Obişnuit, circulaţia nu este influenţată semnificativ. Ocazional se produce
bradicardie dependentă de doză (care este de natură vagală centrală şi poate fi
împiedicată prin atropină). La coronarieni cu contractilitatea miocardică păstrată
survin uneori puseuri hipertensive. Deprimă respiraţia, efectul fiind
proporţional cu doza şi mai durabil ca analgezia. În cazurile folosirii de doze
mari (peste 50 mg/kg) este necesară ventilaţia
artificială câteva ore după intervenţia chirurgicală. Greaţa şi voma sunt
relativ rare.
Un efect nedorit important (caracteristic
şi pentru alte opioide la dozele mari) al fentanilului este creşterea tonusului
muscular, cu rigiditate, îndeosebi la nivelul toraceului şi abdomenului, care
împiedică mişcările respiratorii. Fenomenul este mai frecvent când injectarea i/v
se face prea repede, la bătrâni şi când se asociază cu protoxidul de azot.
Administrarea prealabilă de miorelaxante periferice poate atenua contractura.
Fentanilul se cuplează 80% cu
proteinele plasmatice, are un grad mare de fixare tisulară. Se distribuie rapid
în creier datorită liposolubilităţii şi de aici se redistribuie în alte
ţesuturi. Este metabolizat în proporţie mare. Recircularea enterohepatică
explică, probabil, realizarea unui al 2-lea vârf plasmatic la 45-120 min de la
injectare (fenomen care determină durata lungă a deprimării respiratorii).
Pentru
premedicaţie, precum şi în perioada postoperatorie, la adulţi fentanilul se
administrează i/m 0,05-0,1 mg (1-2 ml) cu 2,5-5 mg droperidol, iar în anestezia
combinată – i/v 0,1-0,2 mg (2-4 ml). Pentru neuroleptanalgezie se introduce i/v
0,06 mg, fracţionat fiecare 20 min sub controlul frecvenţei respiraţiei. Pentru
“narco-neuroleptanalgezie” în asociaţie cu tiopentalul şi droperidolul se
folosesc doze de 5 mg/kg (0,005 mg/kg). În doze de
0,05-0,1 mg/kg fentanilul se utilizează în intervenţii pe cord deschis, iar în
doze mari 0,05-0,07 mg/kg – pentru “anestezia analgezică” în chirurgia cardiacă
şi pentru alte intervenţii chirurgicale majore, cu condiţia asigurării ventilaţiei
postoperatorii.
Fentanilul la copii
cu scop de premedicaţie şi anestezie postoperatorie se administrează i/m 0,002
mg/kg cu 30-60 min înainte de intervenţie. Pentru menţinerea anesteziei, precum
şi în cea combinată la copii fentanilul se introduce i/v 0,002 mg/kg sau i/m
0,0015-0,0025 mg/kg; iar pentru anestezie chirurgicală – 0,01-0,15 mg/kg i/v
sau 0,15-0,25 mg/kg i/m.
Sufentanilul are o potenţă mai mare ca fentanilul. Efectul este de
durată ceva mai scurtă. Ca şi fentanilul asigură o bună stabilitate
cardiovasculară. Riscul inhibării respiraţiei şi regidităţii musculare sunt
similare fentanilului, dar este mai slab efectul euforizant, iar vomele sunt
mai rare.
Alfentanilul (repifen) are acţiune analgezică mai rapidă şi de durată
mai scurtă decât fentanilul cu o potenţă mai mică. Deprimarea respiratorie este
mai puţin durabilă, voma este mai rară.
Lofentanilul este similar fentanilului dar are o acţiune mai
durabilă, deci este avantajos în intervenţii durabile şi postoperator (în
condiţiile asigurării ventilaţiei asistate).
Talamonalul introdus i/v provoacă o stare de linişte, indiferenţă
şi activitate motorie redusă, însoţită de analgezie marcată, deja după 3-4 min
bolnavul poate adormi. În mod obişnuit circulaţia este puţin afectată. Se produce bradicardie
(care poate fi evitată prin atropinizare prealabilă), PA scade moderat. Trebuie
evitate modificările bruşte de poziţie orizonatlă în cea verticală PA. Funcţia
respiratorie este puternic deprimată, necesitând frecvent respiraţie asistată.
Unii bolnavi
prezintă o stare de rigiditate musculară interesând îndeosebi muşchii
respiratori (poate fi evitată printr-un curarizant preventiv). Uneori survin
simptome extrapiramidale – distonie, akatizie, crize oculogire, care pot fi
controlate prin antiparkinsoniene.
Pentru
neuroleptanalgezie se foloseşte talamonalul ce conţine 0,05 mg fentanil şi 2,5
mg droperidol la 1 ml. Pentru premedicaţie se introduce i/m 0,5-2 ml cu o oră
înaintea intervenţiei. În scopul inducerii anesteziei se foloseşte i/v 0,1
ml/kg în injecţii fracţionate sau în perfuzie. Pentru perfuzie se diluează 10
ml în 250 sol. glucoză 5%, introducând repede până la apariţia somnolenţei,
după care se încetineşte sau se stopează, administrând în continuare un
anestezic inhalator, de exemplu protoxidul de azot. Pentru menţinerea
anesteziei în intervenţii prelungite se pot adăuga câte 0,025-0,05 mg fentanil.
Ca adjuvant al anesteziei regionale, atunci când este necesar un plus de sedare
şi analgezie 1-2 ml talamonal i/m sau i/v lent. Dozarea talamonalului trebuie
efectuată cu precauţie la bătrâni şi persoanele cu debilitate, în insuficienţa
renală şi hepatică. Efectele de adiţie sau potenţare la asocierea cu
barbituricele, tranchilizantele, analgezicele opioide, anestezicele generale
necesită micşorarea dozelor de talamonal.
Anestezia
generală combinată e cea pentru obţinerea căreia se folosesc câteva
anestezice, miorelaxante şi alte preparate împreună. Combinarea preparatelor
permite obţinerea diferitor efecte (inducerea rapidă, analgezie, areflexie, de
asemenea potenţierea efectului fiecăreia din ele, dozele preparatelor fiind
micşorate).
Analgezia efectivă prevede
următoarele scopuri: analgezia la timp duce la lichidarea reflexelor
somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere;
în durerile cronice lichidează sau
micşorează complicaţiile.
Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui
neuroleptic şi analgezic influenţează selectiv asupra - neuronilor, producând
indiferenţă psihică, pierderea sensibilităţii durerii fără apariţia somnului.
Neuroleptanalgezia se face cu
talamonal, utilizând în premedicaţie atropina. Deoarece fentanilul poate
deprima respiraţia până la apnee, se recomandă efectuarea respiraţiei ajustate,
folosind pentru intubaţie suxametoniu.
Avantajele neuroleptanalgeziei
sunt următoarele: toxicitate minimală, diapazonul terapeutic mare, poate fi
dirijat bine, manifestă protecţie neurovegetativă a organismului, hemodinamie
stabilă în timpul intervenţiei chirurgicale, posedă efect antişoc, posedă efect
antivomic.
Indicacţiile: intervenţii
chirurgicale de lungă durată şi înalt traumatice, intervenţii pe cord,
tratamentul edemului pulmonar, tratamentul şocului cardiogen etc.
Contraindicaţiile.
Contraindicaţie
absolută serveşte lipsa aparatului pentru respiraţie ajustă. Contraindicaţii
relative sunt: psihoze depresive; alcoolism cronic; narcomanie; dereglări
extrapiramidale; operaţii cezariene (din cauza inhibării centrului respirator
la făt).
Ataralgezia (tranchiloanalgezie) prezintă
administrarea combinată a tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se
deosebeşte de neuroleptanalgezie prin dereglări respiratorii şi hemodinamice
mai puţin pronunţate în timpul inducţiei anesteziei.
Antidepranalgezia prezintă utilizarea
antidepresivelor (uneori şi a diazepamului) în complex cu analgezicele opioide
în perioada postoperatorie. De asemenea
e înalt efectiv în suspendarea durerilor în infarctul acut de miocard.
Clonidina este un a2 – adrenomimetic
presinaptic central, ce posedă efect analgezic pronunţat indiferent de calea introducerii.
Clinic s-a dovedit că administrarea i/m a 100 mcg de clonidină, imediat după
intervenţie chirurgicală, prelungeşte perioada indoloră până la 10-12 ore
indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea clonidinei şi ketaminei a
dovedit o analgezie bună. De asemenea clonidina e efectivă în: boli cronice, în
asociere cu antipsihotice se utilizează în dureri pronunţate postherpetice şi
dureri de fantomă.
Caracterizarea comparativă a
anestezicelor generale intravenoase
|
După
faza de inducţie
|
Preparatele
|
|
A. rapidă (10-30
sec)
|
Ketamină
i/m Propanidid
Tiopental Etomidat
Metohexital Propofol
|
|
B. moderată (2-5
min)
|
Hidroxidionă
Talamonal
Ketamină i/m
Midazolam
Fentanil
|
|
C. lentă (15-60 min)
|
Morfină
Oxibatul de natriu
Diazepam
|
|
Succesiunea fazelor
|
|
|
A. rapidă
|
Ketamină Etomidat
Tiopental Propanidid
Metohexital Propofol
Fentanil
Sufentanil
Talamonal
|
|
B. lentă
|
Hidroxidionă
Midazolam
Oxibatul de natriu
Morfină
Diazepam
|
|
Profunzimea anesteziei
|
|
|
A. somn superficial
|
Tiopental
Propanidid
Metohexital
Midazolam
Ketamină
Etomidat
|
|
B.
somn anestezic (III st.)
|
Oxibatul de natriu
Fentanil
Diazepam talamonal
|
|
După prezenţa efectului anestezic
|
|
A. marcat
|
Ketamină, fentanil, talamonal, morfină, sufentanil, lofentanil.
|
B. slab
|
Tiopental, metohexital, propanidid, oxibutirat de natriu,
hidroxidionă.
|
C. absent
|
Etomidat, propofol,
diazepam, midazolam
|
Relaxarea musculară
|
|
A. marcată
|
oxibutirat de natriu, diazepam, midazolam
|
B. slabă
|
Tiopental,
metohexital, etomidat
|
C. lipseşte
|
Ketamină,
hidroxidionă.
|
D. creşte tonusul
|
Fentanil,
talamonal, propanidid
|
Inhibiţia respiraţiei
|
|
A. marcată
|
Fentanil,
talamonal, morfină
|
B. moderată
|
Tiopental, metohexital, propanidid, hidroxidionă, propofol, diazepam,
midazolam
|
C. practic absentă
|
Ketamină, oxibatul de natriu, etomidat.
|
Trezirea din anestezie
|
|
A. rapidă
|
Tiopental,
metohexital, propanidid, etomidat, propofol
|
B. lentă
|
Ketamină,
hidroxidionă, diazepam, midazolam.
|
Caracteristica comparativă a
anestezicelor intravenoase
|
Paramet-rii
|
Barbituri-cele
|
Ketamina
|
Propani-did
|
Hidroxi-diona
|
Oxibuti-ratul de sodiu
|
Diazepam
|
Midazolam
|
Etomidat
|
Propofol
|
Fentanil
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Faza de inducere
|
10-30 sec
|
10-30 sec i/v
3-4 min i/m
(2-8)
|
10-15 sec
|
2-4 min
|
15-40 min i/v
40-60 per os
|
1-2 min
|
2-3 min
|
10 sec
|
30 sec
|
2-3 min
|
|
Succesiu-nea
fazelor
|
f.rapidă
|
f.rapidă
|
rapidă
|
lentă
|
lentă
|
lentă
|
lentă
|
rapidă
|
rapidă
|
|
|
Profunzi-mea
anesteziei
|
somn superficial
|
somn superficial
|
somn superficial
|
somn anestezic
|
somn anestezic
nivelul iii
|
Somn anestezic superficial
|
sonm anestezic superficial
|
sonm anestezic
|
|
sonm anestezic
|
|
Fenopomene de excitaţie
|
la introduce-rea
lentă
|
persistă
|
relativ frecvente
|
lipsesc
|
pot fi
|
-
|
-
|
rareori
|
rareori
|
-
|
|
Analgezia
|
slabă sau lipseşte
|
intensă
|
slabă
|
insuficien-tă
|
slabă
|
lipseşte
|
lipseşte
|
lipseşte
|
lipseşte
|
puternic
|
|
Relaxarea
musculară
|
slabă şi trecătoare
|
nu e influenţată
|
fibrilaţii la început
|
-
|
marcată
|
intensă
|
intensă
|
prezent
|
|
creşte tonusul muscular
|
|
Diminua-rea
respiraţiei
|
moderată
|
lipseşte
|
moderată
|
moderată
|
nu influenţea-ză
|
moderat
|
moderat
|
Nesemnifi-cativ
|
moderat
|
(marcat
dependent de doză)
|
|
Diminua-rea circulaţiei
|
moderată
|
directă, însă nu se manifestă
din cauză excesului catecola-minelor
|
persistă
(¯ pa)
|
moderată
|
nu influenţea-ză
|
puţin
|
puţin
|
practic nu influenţea-ză
|
¯ PA , mai puţin deprimă
inima.
|
puţin
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Durata
anesteziei
|
10-15 min
|
5-10 min-i/v 25 min-i/m
(12-40)
|
2-6 min
|
1-3 ore
|
1,5-3 ore – i/v
1,5-2,5 ore-per os
|
lungă
|
mai scurtă ca la diazepam
|
5 min (dependenţa de doză)
|
scurtă
|
20-30 min
|
|
Revenirea din anestezie
|
rapidă de obicei
fără excitaţie, vomă, persistă dezorienta-re peste 20-30
|
neplăcută (delir,
halucinaţii confuzie, excitaţie)
|
rapidă
|
lentă
|
lentă (câteva ore) cu
greaţă, vomă
|
lentă
(câteva ore) cu greaţă, vomă
|
prelungită greaţa şi vome rare,
nu se produc fenomene vegetative -
|
rapidă
|
mai rapidă ca după barbiturice
(4 min)
|
greaţa, vomă (rar).
|
Anestezicele locale
Substanţele care,
introduse în imediata apropiere a formaţiunilor nervoase în concentraţie
potrivită, provoacă pierderea reversibilă a sensibilităţii dureroase într-o
zonă delimitată, împiedicând procesul de excitaţie-conducere, fără lezarea
fibrelor nervoase.
Clasificarea anestezicelor locale
|
I. După provenienţă:
|
|
|
a)
naturale
b)
sintetice
c)
diverse
|
- cocaina;
- tetracaina (dicaina), procaina
(novocaina), cloroprocaina (nescaina), lidocaina (xixaina), cincocaina
(sovcaina), prilocaina (xilonest), mepivacaina (carbocaina), bupivacaina
(marcaina), etidocaina (duranest), benzocaina (anestezina), articaina;
- fenolul, difenhidramina
(dimedrolul), clorpromazina (aminazina) etc.
|
|
II. După structura chimică:
|
|
|
a) derivaţii acidului para-aminobenzoic
b)
derivaţii
acetanilidei (amidinici)
|
-
procaina,
cloroprocaina, tetracaina, benzocaina;
-
prilocaina,
lidocaina, trimecaina, etidocaina, bupivacaina, articaina, mepivacaina.
|
|
III. După activitate (potenţa de acţiune):
|
|
|
a)
foarte
active
b)
active
c) slab active
|
- tetracaina, bupivacaina, etidocaina, cincocaina,
articaina;
- lidocaina, trimecaina, mepivacaina, benzocaina,
cocaina, prilocaina;
- procaina, cloroprocaina.
|
|
IV. După
toxicitate:
|
|
|
a)
foarte
toxice
b)
toxicitate
medie
c)
puţin toxice
|
- cincocaina, tetracaina, bupivacaina;
- lidocaina, trimecaina, etidocaina, mepivacaina,
benzocaina, cocaina, prilocaina;
- procaina, cloroprocaina, articaina.
|
|
V. După durata acţiunii:
|
|
|
a)
lungă (3 ore şi mai mult)
b)
medie (1-2 ore)
c) scurtă
(20-60 min)
|
- bupivacaina, etidocaina, cincocaina, benzocaina;
- lidocaina,
trimecaina, prilocaina, mepivacaina, articaina;
- procaina,
cloroprocaina, cocaina, tetracaina.
|
|
VI. După latenţa acţiunii:
|
|
|
a) cu dezvoltarea
rapidă a efectului (până la 5 min)
b)
cu dezvoltarea mai lentă a efectului
|
- cocaina,
cloroprocaina, tetracaina, lidocaina,
etidocaina, cincocaina;
- procaina,
benzocaina, mepivacaina, bupivacaina, prilocaina.
|
|
VII. După tipul anesteziei:
|
|
|
a)
asuperficială
(terminală, de contact)
b)
infiltrativă
c)
de
conducere
d)
rahianestezia
e)
toate tipurile
|
- tetracaina, benzocaina, trimecaina, lidocaina,
articaina;
-
procaina,
cloroprocaina, trimecaina, lidocaina, mepivacaina, articaina, prilocaina,
mepivacaina, bupivacaina, etidocaina;
-
procaina,
cloroprocaina, trimecaina, lidocaina, mepivacaina, articaina, prilocaina,
mepivacaina, bupivacaina, etidocaina;
-
lidocaina,
mepivacaina, bupivacaina, cincocaina, articaina;
-
lidocaina, articaina
|
Mecanismul acţiunii anestezice. Anestezicele locale stabilizează
membrana fibrelor nervoase, crescând pragul excitabilităţii şi micşorând
procesul de depolarizare, până la împiedicarea dezvoltării potenţialului de
acţiune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Acţiunea se datorează
diminuării permeabilităţii membranare la ionii de sodiu. Moleculele de anestezie
închid canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie forma
neionizată şi, îndeosebi, cea ionizată. Moleculele neionizate, care posedă
liposolubilitate şi difuzează cu uşurinţă prin membrană, ar comprima canalele
de Na+ fie direct, fie ca urmare
a modificării macromoleculelor lipoproteice din componenţa membranei.
Moleculele ionizate pătrunse dinspre interiorul canalelor le-ar închide în
porţiunea lor internă, dinspre axoplasmă unde se fixează probabil de receptori
specifici. Aceasta explică de ce fibrele excitate, care au canalele de Na+
deschise prin depolarizare, sunt
mai sensibile decât cele în repaus, când canalele sunt închise şi moleculele
anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creşterea
concentraţiei extraaxonale a Ca2+ antagonizează acţiunea anestezică
locală, posilil prin competiţie între calciul ionic şi moleculele ionizate de
anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaţa macromoleculei receptoare.
Anestezicele locale afectează
oricare tip de neuron, însă mai cu uşurinţă fibrele nervoase cu diametrul mic
şi cele puţin mielinice (teaca constituie un obstacol în difuziune), la fel
şi axonii scurţi. Mai întâi se implică
în anestezie fibrele vegetative şi cele a durerii şi temperaturii, apoi cele
proprioceptive, de tact şi presiune şi la sfîrşit fibrele motorii somatice. În
ordinea descrisă mai sus dispar senzaţiile, începând cu cele vegetative şi
terminând cu cele motorii. Revenirea se face invers.
Mecanismul
de acţiune al anestezicelor locale
 |
Efectul
membranostabilizator
(blocada
canalelor Na+)
     
  |
 |
1.
Molecule de anestezic pe
suprafaţa externă a membranei fibrei nervoase în stare de repaus (canalele de
Na sunt închise)
2.
Moleculele neionizate ale
anestezicului pătrund în membrană şi prin modificarea macromoleculelor
lipoproteice comprima canalele de Na+ cu închiderea lor.
3.
Moleculele ionizate din
citoplasma pătrund în interior, se fixează, probabil, de receptorii specifici
şi blochează pătrunderea ionilor de Na+.
Farmacodinamia.
Anestezicele locale
se caracterizează prin potenţă, intensitate, durată de acţiune (v. tab.).
Potenţa depinde de liposolubilitate.
Compuşii liposolubili (bupivacaina şi etidocaina) pătrund în mare măsură, fiind
activi în concentraţii mici.
Intensitatea este proporţională
concentraţiei soluţiei. Concentraţii mari sunt necesare pentru anestezia
infiltrativă, truncullară, epidurală, rahianestezie. Volumul soluţiei de o
anumită concentraţie este important pentru întinderea teritoriului cuprins de
anestezie.
Durata depinde de:
capacitatea anestezicelor locale de a se lega cu proteine; doză; circulaţia
locală. Cele
ce se leagă puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un
efect durabil. Efectul vasodilatator scurtează durata anesteziei. Creşterea circulaţiei
prin inflamaţie scurtează durata. Asocierea cu vasoconstrictoare
(adrenomimetice) majorează durata efectului (cu 30% pentru anestezia
infiltrativă şi de 2 ori pentru cea regională). Vasoconstrictoarele mai puţin
influenţează durata anetazicelor locale liposolubile.
Altele
efecte farmacologice (de obicei slab pronunţate obişnuit şi pronunţate în doze
toxice).
SNC. Din partea SNC
iniţial produce stimulare, probabil secundar datorită îndepărtării unor
influenţe inhibitoare. Se produc fenomene de excitaţie psihomotorie cu
nelinişte hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie şi delir, care pot fi
urmate de convulsii clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolenţă,
încoordonare motorie, pierderea cunoştinţei şi oprirea respiraţiei.
SCV. Anestezicele
locale în concentraţii mari deprimă
miocardul şi scad debitul cardiac, produc bradicardie, micşorarea amplitudei
contracţiilor, creşte perioada refractară, conductibilitatea scade, uneori
fibrilaţii şi stop cardiac în diastolă. Dilatarea arteriolelor produce scăderea
PA. Cocaina constrictă vasele şi poate provoca.
Farmacocinetica. Anestezicele
locale conţin: a) aminogrupa – hidrofilă, care poate fi sub formă ionizată şi
neionizată, raportul dintre ele depinde de pK şi pH-ul soluţiei; b) lanţul
intermediar – determină apartenenţa de grup – esteri sau amide; c) restul aromatic –determină gradul de
solubilitate în grăsimi (lipofilitate), precum şi capacitatea de cuplare cu
proteinele, respectiv potenţa şi durata
de acţiune.
Anestezicele locale pot fi
lipo- şi hidrosolubile. Liposolubilitatea determină penetrarea în fibrele
nervoase. Hidrosolubilitatea e importantă pentru difuzia preparatului din locul
administrării spre locul de acţiune. Hidroliza acestor substanţe depinde de valoarea
pH-ului tisular; la un pH acid scade eliberarea bazelor libere şi se micşorează
acţiunea anestezică. De aceea efectul lor anestezic se reduce în cadrul
proceselor inflamatorii (în focarul de inflamaţie, unde este un mediu acid, cu
pH 5,0–6,0).
Anestezicele locale se folosesc sub formă de
săruri solubile în apă, de obicei clorhidrat. Soluţiile care le conţin au o
reacţie acidă şi sunt stabile. Ele au cantităţi mici de molecule liposolubile,
neionizate, capabile să difuzeze în ţesuturi pentru a ajunge la locul de
acţiune. Injectarea în ţesuturile inflamate cu un pH scăzut, diminuează
cantitatea de molecule neionizate, micşorând
capacitatea de difuzie, respectiv şi eficacitatea.
Căile de administrare (sau tipurile de anestezie).
Anestezia de suprafaţă sau de contact (v. tab.). Pielea
intactă este impermeabilă pentru anestezic, acesta din urmă fiind ineficace.
Ele sunt active numai dacă pielea este lezată (dermatoze acute, cronice).
Aplicarea se face pe mucoase: conjuctivală, nazală, bucală, faringiană şi
esofagiană, a tractuuil traheobronşic şi aparatului genitourinar. Această
anestezie nu interesează ţesutul submucos
Anestezia prin infiltraţie. Are loc injectarea în
ţesuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau ţesuturile profunde.
Anestezie de conducere sau regională. Anestezicul se
injectează în preajma unei formaţiuni nervoase mari. Se deosebesc:
a)Anestezicele prin
bloc nervos (trunculara sau plexala) – injectarea la nivelul nervilor
periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi,
nervul isciatic, femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezică este
situată distal, începând de la câţiva centimetri de la locul injectării. Apare
mai repede în cazul nervilor decât de la locul injectării.
b) Rahianestezia
(sau anestezia spinală) – introducerea soluţiei anestezicului în spaţiul subarahnoidian,
în lichidul cefalorahidian. Injectarea se face de obicei între vertebrele 3 şi
4 lombare, realizând rahianestezia joasă utilă pentru intervenţiile
chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu şi extremităţi. Anestezicul
acţionează asupra rădăcinilor spinale şi asupra structurilor superficiale ale
măduvei, interesând fibrele senzitive şi motorii somatice şi fibrele simpatice.
Deoarece
fibrele vegetative sunt mai sensibile, blocul simpatic se produce începând cu
circa 2 segmente spinale mai sus decât blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind
mai rezistente, paralizia motorie începe cu circa 2 segmente mai jos.
c) Anestezia epidurală-
injectarea în spaţiul epidural, de regulă în zona lombară (mai rar toracic). Anestezia caudală
este o variantă realizată prin injectarea prin canalul caudal. Anestezicul
difuzează prin dura în spaţiul subarahnoidian, de asemenea pătrunde în spaţiul
paravertebral, provocând bloc nervos paravertebral. Cu cât volumul injectat
este mai mare, cu atât nivelul anesteziei este mai înalt. Concentraţiile mici
blochează fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul senzitiv, iar cele mari
provoacă şi paralizie motorie. Nivelul blocului motor este la 4-5 segmente spinale
sub cel al zonei de insensibilitate.
Absorbţia.
Absorbţia
din locul aplicării sau injectării depinde de:
1) caracteristicele anestezicului folosit;
2) de cantitatea de
anestezic şi volumul soluţiei;
3) de locul administrării.
La cantităţi egale soluţiile mai concentrate realizează niveluri plasmatice
superioare, deci prezintă risc toxic crescut. Cu cât ţesuturile sunt mai bine
vascularizate, cu atât absorbţia este mai bună. După anestezia infiltrativă
concentraţia este mică, iar a nervilor intercostali-mare, după anestezia
epidurală-mare, după rahianestezie-mică. Absorbţia de pe mucoase este
semnificativă şi creşte la inflamaţia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei
traheobronşice este rapidă şi aproape completă. Tipul obţinerii concentraţiei
plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaţia pe mucoase (5 min),
muşchi (5 min), infiltraţie subcutanată (45 min).
Distribuţia.
În sânge
anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult decât esterii). Ele
sunt distribuite la început, către ţesuturile cu vascularizaţie bogată-creier,
plămân miocard, ficat, rinichi, apoi sunt treptat redistribuite la ţesutul
adipos şi muscular. Penetrează cu uşurinţă
bariera hematoencefalică şi placenta.
Metabolismul. Compuşii esterici rapid se metabolizează prin hidroliză
de colinesteraza plasmatică şi esterazele hepatice. Aceasta determina durata
scurtă de acţiune şi toxicitatea mică. Compuşii amidici sunt metabolizaţi lent
la nivelul hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina şi analogii ei), apoi hidrolizaţi şi parţial conjugaţi. O mică parte se
elimină sub formă neschimbată. Riscul toxic este mare.
Indicaţiile. Anestezicele locale se
indică în:
-
în oftalmologie – cheratite;
-
în tratamentul hemoroizilor-se utilizează sub formă de
supozitorii sau unguente;
-
în stomatologie – tratamentul glositelor, pulpitelor,
paradontitelor, cariesului, afecţiuni ale mucoasei bucofaringiene;
-
asocierea anestezicelor locale cu cele generale în
chirurgie, blocade paranefrale în colici renale, blocade paravertebrale în
radiculite.
-
ca analgezic (1% intravenos) în dureri postoperatorii şi
arsuri – procaina;
-
eriteme solare, arsuri gr.i, fisuri, înţepături de insecte etc., pentru combaterea
pruritului şi durerii – benzocaina.
Unele anestezice locale se pot
utiliza în unele situaţii speciale:
-
în cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor ventriculare (lidocaina, trimecaina);
-
migrenă, cefalee, dureri canceroase (1%-5ml
intravenos) – procaina;
-
combaterea tulburărilor circulatorii endarterita obliterantă, bolii Raynaud,
degerăturilor (peri- sau intraarterial) – procaina;
-
dereglări de somn, nervoziate, apatie, astenie,
dificultăţi de memorizare şi concentrare la bolnavii în vârstă (i/m câte 100 mg
o dată la 2 zile sau oral 200 mg zilnic în cure repetate) – procaina;
-
ameliorarea troficii tisulare şi întârzierea
îmbătrânirii – gerovitalul, aslavitalul (conţin procaină);
-
epigastralgii sau vome – benzocaina.
Contraindicaţiile. Anestezicele locale sunt
contraindicate în: sensibilitatea la preparat; hipotensiune arterială; şoc;
miastenie, tireotoxicoza; insuficienţa cardiacă
congestivă; bolile sau afecţiunile
hepatice sau renale; blocul cardiac
incomplet; bradicardie sinusală; bolile SNC - meningita, tumorile, poliomielita; anemie pernicioasă cu
simptomatologie neurologică.
Reacţiile adverse. Anestezicele locale
pot fi responsabile de un şir de reacţii adverse,uneori grave: reacţii alergice
– relativ rar, mai frecvente la compuşii esterici (prurit, erupţii urticariene,
erupţii eczematoase, dispnee, crize astmatice, rar şoc anafilactic);
hipertermie malignă –de tip idiosincrazie la anestezicele amidice; bradicardie,
hipotensiune – în urma paraliziei simpatice, vasodilataţiei arteriale şi
venoase, mai ales în rahianestezie; cefalee – în rahianestezie; somnolenţă şi
ameţeli – lidocaina; convulsii, hipertensiune şi tahiaritmie, tahipnee la
introducerea intravenoasă rapidă a lidocainei, apoi comă, bradicardie, scăderea
presiunii arteriale şi deprimarea respiraţiei; methemoglobinemie – prilocaina;
stimulare psihomotorie cu euforie şi înlăturarea
senzaţiei de oboseală – cocaina; hipertensiune – cocaina (acţiune
simpatomimetică indirectă).
Caracteristica
comparativă a anestezicelor locale
|
Denumirea
preparatului
|
Liposolubi-litatea
|
pK
|
Activitatea
(potenţa)
|
Debutul
acţiunii
|
Durata
Acţiunii
|
Toxicita-tea
|
|
Derivaţii esterici
1. Cocaina
2. Procaina
3. Cloroprocaina
4. Tetracaina
5. Benzocaina
Derivaţii amidici
6. Lidocaina
7. Mepivacaina
8. Bupivacaina
9.
Etidocaina
10.
Prilocaina
11.
Cincocaina
|
mică
mică
mare
medie
medie
mare
mare
medie
mare
|
8,9
8,7
8,5
7,9
7,6
8,1
7,7
7,9
|
medie
mică
mică (însă e dublă faţă de
procaină)
mare
medie
medie
medie
mare
mare
medie
medie
|
rapid
(2-5 min)
lent
(15-20min)
rapid
rapid
(30sec)
lent
rapid
(5-15min)
lent
lent
(15min)
rapid
lent
rapid
|
30-45min
20-60min
(în dependenţă de anestezie)
scurtă (20-60min)
scurtă (15-30min)
lungă
medie (1-2ore)
medie (1,5-3ore)
lungă (4-8ore)
lungă (4-8ore)
medie (3-4ore)
lungă (4-8ore)
|
mare
mică
mică
mare
medie
medie
medie
mare
medie
medie
mare
|
Utilizarea anestezicelor locale în diferite tipuri
de anestezie
|
Preparatele
|
Anestezia de suprafaţă
|
Anestezia epidurală
|
Anestezia infiltrativă
|
Anestezia de conducere
|
Rahianestezia
|
|||||||
|
concen-traţia
|
durata
|
concen-traţia
|
durata
|
concen-traţia
|
durata
|
concen-traţia
|
durata
|
concentraţia
|
durata
|
|||
|
Lidocaina
|
2-4%
soluţii, unguente
|
30-45¢
|
1-2%
|
1
oră
|
0,5-1%
|
50-60¢ (70-80¢ cu nor-epinef-rină)
|
1-2%
|
1-2
ore (2ore cu norepinefrină)
|
4-5%
|
1oră
|
||
|
Mepivacaina
|
|
|
1,5-2%
|
1,5-3ore
|
1%
|
1,5-3ore
|
1-1,5%
|
1,5-3ore
|
3%
(hiperbară)
|
1,5-3ore
|
||
|
Bupivacaina
|
|
|
0,5-0,75%
|
4-8
ore
|
0,25-0,5%
|
4-8
ore
|
0,25-0,5%
|
4-8ore
|
0,5%
|
4-8ore
|
||
|
Etidocaina
|
|
|
1-1,5%
|
4-8
ore
|
0,5%
|
4-8
ore
|
0,5-1%
|
4-8ore
|
nu
se re-comandă
|
|
||
|
Prilocaina
|
|
|
2-3%
|
1-2
ore
|
0,5-1%
|
1-2
ore
|
1%
|
1-2ore
|
|
|
||
|
Cincocaina
|
Unguent
0,5-1%
|
3-4
ore
|
|
|
|
|
|
|
0,25-0,5%
|
3-4ore
|
||
|
Procaina
|
|
|
2%
|
30-60¢
|
1%
|
45-60¢
|
0,5-2%
|
20-45¢
|
2%
|
30-60¢
|
||
|
Cloroprocaina
|
|
|
2%
|
|
1%
|
|
|
|
|
|
||
|
Tetracaina
|
0,5%
ochi,
2%
nas, faringe
|
30min-1oră
|
0,4-0,5%
limitat
|
|
0,1-0,2%
limitat
|
|
|
|
1%
limitat
|
|
||
|
Cocaina
|
4-10%
|
30-45¢
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Comentarii
Trimiteți un comentariu