MEDICAŢIA ANTIANGINOASĂ

MEDICAŢIA ANTIANGINOASĂ

Angina pectorală este o afecţiune răspîndită, în special după atingerea vîrstei de 50 ani, la baza căreia se află dezechilibrul între aporul de sînge oxigenat prin coronare şi necearul de oxigen pentru consum al miocardului. Durerea în această afecţiune e cauzată de acumularea metabliţilor în miocard în condiţiile unei aprovizionării deficitare cu oxigen.

Pentru prima oară angina pectorală a fost descrisă ca maladie la sfîrşitul secolului XVIII de Wiliam Gheberden.

Cauza principală a acestei maladii este îngustarea aterosclerotică a coronarelor. Un anumit rol îl joacă şi spasmul vascular  în sectoarele, ca regulă, învecinate cu locul afectat de ateroscleroză. Pe fondalul de ateroscleroză e posibilă şi o disfuncţie a endoteliului coronarian, cu sinteza şi elibirarea deficitară a factorului endotelial relaxant (“endothelial derived relaxing factor”), reprezentant de oxidul nitric – NO – sau compuşi înrudiţi, avînd drept rezultat vasoconstricţia paradoxală şi lipsa protecţiei antiischemice prin vasodilataţie coronariană.

În cazurile severe ale afecţiuni se poate produce abstrucţia totală a unui vas prin trombozare, avînd ca consecinţă inarctul acut de miocard.

Fctorii determinanţi ai consumului de oxigen în miocard sunt: contracţia miocardică, frecvenţa cardiacă, tensiunea sistolică a peretului ventricular, volumul ventricului. Necesitatea în oxigen a miocardului creşte cînd creşte frecvenţa cardiacă, puterea de contracţie (contractilitatea) presiunea arterială, volumul ventricular. Necesitatea crescută în oxigen, în condiţii normale, fiziologice, e compensată printr-un flux coronarian crescut datorită capacităţii coronarelor de a regla fluxul sanguin. Fluxul coronarian e dependent de presiunea de perfuzie (presiunea diastolică în aorta) şi de durata diastolei (deoarece în sistolă fluxul coronarian e mic). Fluxul coronarian e dependent şi de rezistenţa vaselor coronariene. Această rezistenţă e determinată de anumiţi factori interni, printre care se pot menţiona: activitatea sistemului nervos autonom, produsele metabolismului, presiunea mecanică extravasală asupra arterelor coronariene. Autoreglarea tonusului coronarelor se face la nivelul arteriolelor rezistive. Afectarea endoteliului vascular modifică capacitatea vaselor de a se dilata sub influenţa excitanţilor fiziologici.

Medicamentele utilizae în tratamentul anginei pectorale poartă denumirea de substanţe antianginoase sau medicamente cu acţiune a antianginoasă.

În această grupă sunt incluse medicamentele capabile să împedice episoadele ischemice, să combată crizele dureroase ale anginei pectorale, să crească capacitatea de efort (toleranţa de efort fizic) al bolnavului.

Clasificarea preparatelor antianginoase.

1.     Preparatele ce micşorează necesitatea în oxigen a miocardului şi măresc aportul oxigenului spre miocard:

a)    Nitraţii organici

b)    Molsidomina

c)         Blocantele canalelor calciului

d)                           Amiodarona

2.     Preparatele ce micşorează necesitatea în oxigen a miocardului:

b-blocantele

3.     Preparatele ce măresc aportul oxigenului spre miocard:

a)    Coronarodilatatoarele

b)    b-adrenomimeticele (oxifedrina, nonahlazina)

Altă clasificare

1.     Nitraţii organici şi molsidomina

2.     b-adrenoblocantele

3.     Blocantele canalelor de calciu

4.     Alte antianginoase: coronarodilatatoarele, amiodarona.

NITRAŢII ORGANICI.

Particularităţile farmacodinamice, mecanismul de acţiune al nitraţilor organici.

Nitraţii organici provoacă vasodilataţie sistemică şi coronariană – acţiuni responsabile de efectul antianginos marcat al preparatelor.

Dilată preponderent venele, micşorînd întoarcerea venoasă spre inimă (presarcina), presiunea de umplere a ventriculelor şi volumul circulant. Micşorarea volumului telediastolic, a presiunii diastolice în ventriculul stîng cu micşorarea forţei compresive asupra peretului ventricular – ameliorează irigaţia subendocardiacă. Provoacă dilataţie arterială cu diminuarea rezistenţiei vascularr periferice (postsarcina), reducînd astfel postsarcina. Aceste efecte farmacodinamice contribuie la micşorarea tensiunii peretlui ventricular, la micşorarea lucrului inimii cu diminuarea consumului de oxigen al miocardului.

O altă acţiune importantă este vasodilataţia coronariană. Nitraţii organici dilată arterele coronare epicardice, împedică spasmul coronarian, favorizează circulaţia colaterală.

Prin intermediul oxidului nitric şi tionitriţilor rezultaţi în urmă metabolizării, substituie factorul relaxant endotelial, refăcînd capacitatea coronarelor de a răspunde prin vasodilataţie ca reacţie la diferiţi metaboliţi locali şi la tulburările circulatorii proprii ischemiei.

Nitraţii organici inhibă funcţiile plachetare, împiedicînd procesul de adeziune şi agregare la nivelul leziunii aterosclerotice, efect foarte util în angina pectorală instabilă şi infarctul miocardic acut.

Nitraţii organici posedă acţiune antispastică, relaxează musculatura netedă esofagiană, gastrointestinală, biliară, bronşică şi a tractului genito-urinar.

Mecanismul molecular de acţiune: Nitraţi organici se transformă în organism în oxid nitric (NO) şi tionitriţi. Aceşti compuşi, consideraţi identici cu factorul endotelial relaxant stimulează guanilatciclaza şi sporesc formarea GMP-ului ciclic. GMP-ul ciclic comandă procesele de fosforilare, care determină micşorarea disponibilului intracelular de calciu, vasodilataţie şi inhibarea funcţiilor plachetare.

Particularităţile farmacocinetice: Nitraţii organici sunt substanţe bine solubile în lipide, fapt ca face ca aceste medicamente să treacă cu uşurinţă prin diferite membrne. Se absorb prin mucoasa bucală, din intestin, din căile aeriene şi transdermic.

Biodisponibilitatea este în dependenţă de calea de administrare, de preparat şi forma farmaceutică a preparatului. Absorbţia prin mucoasa bucală se face repede realizînd concentraţia plasmatică eficace în câteva minute, ceea ce explică instalarea rapidă a efectului.

Pentru preparatele administrate pe cale bucală, biodisponibilitatea variază mult în dependenţă de substanţă şi gradul inactivării la trecerea prin ficat.

Nitroglicerina este inactivată aproape complect la prima trecere prin ficat de aceea este eficace pe cale orală în doze de 5-10 ori mai mari decît dozele active la administrare perilinguală. Biodisponibilitatea izosorbid dinitratului este mai bună, iar izosorbid mononitratul este puţin inactivat la I trecere prin ficat avînd o boidisponibilitate de 90 minute.

Nitraţii organici repede metabolizaţi prin hidroliză reductivă catalizată de o reductază în prezenţa glutationului (care reprezintă factorul limitativ al reacţiei). Rezultă metaboliţi denitraţi şi nitrit anorganic. În final se formează compuşi puţin liposolubili care se elimină.

Indicaţii pentru administrare:

1.     Angina pectorală stabilă: pentru înlăturarea crizelor anginoase manifeste (sublingual), pentru profilaxia imediată a crizelor previzibile (sublingual), pentru tratamentul de fond al anginei pectorale, adică pentru profilaxia de durată a episoadelor ischemice (eficacitatea 90% de cazuri de intensitate uşoară sau moderată).

2.     Angina vasospastică – nitraţii organici posedă capacitatea de a relaxa vasele coronare preîntîmpinînd sau cupînd accesele anginoase.

3.     Angina pectorală instabilă – datorită acţiunii favorabile asupra consumului de oxigen al miocardului (acţiunea vasodilatatoare sistematică, coronară), intervenind favorabil şi prin inhibarea funcţiilor plachetare, tratamentul energic cu nitraţi poate evita evoluţia către infarctul miocardic.

4.     Infarctul acut miocardic – administrarea nitraţilor i/v în faza de început a infarctului miocardic, ca şi administrarea cronică (oral) în perioada postinfarctică realizează multiple beneficii, şi anume: zona de infarct poate fi redusă (adică ea nu progresează), se asigură o funcţie mai bună a miocardului ventricului stîng (regională, globală) scade mortalitatea la această categorie de pacienţi.

5.     Insuficienţa cardiacă – nitraţii pot determina creşterea debitului bătae, scăderea presiunii vasculare pulmonare, mărirea toleranţei la efort, ameliorarea simptoamelor clinice.

Reacţii adverse: Cefalee (e frecventă în special la începutul tratamentului), congestia pielii (mai des în jumătatea superioară a corpului), bufeuri de căldură, ameţeli, greaţă, slăbiciune. Simptoamele menţionate se atenuează, ca regulă, la continuarea tratamentului.

      Dozele prea mari pot provoca hipotensiune arterială cu caracter ortostatic. În continuare se produce o reacţie simpatică compensatorie cu tahicardie şi creşterea forţei contractile a miocardului, ce determină un consum sporit al oxigenului.

La nitraţi organici se poate dezvolta o toleranţă progresivă. Acest fenomen este dependent de doză şi timp, fiind caracteristic pentru formele de preparate care menţin concentraţii sanguine ridicate.

      Mecanismul: Se produce epuizarea grupărilor sulfhidril, ceea ce împiedică formarea metabolică de oxid nitric şi tionitriţi activi. Pentru evitarea toleranţei în condiţii clinice este necesară evitarea dozelor mari şi folosirea de scheme de administrare intermitentă, care să asigure o protecţie antiischemică timp de 12 ore, celelalte 12 ore fiind libere de medicament.

      În caz, cînd la pacienţi apare fenomenul de rebound al anginei în perioada fără nitraţi e necesară o asociere cu un medicament din altă grupă cu acţiune antianginoasă. Toleranţă la nitriţi nu este încrucişată cu alte nitrovasodilatatoare (molsidomina, nitroprusiatul de sodiu care nu sunt tioldependente).

      Asocierea nitraţilor cu b-blocantele are efact sinergic şi pune în funcţie mecanisme diferite: consumul oxigenului de către miocard scade datorită venodilataţiei şi deprimării miocardului (realizată de b-blocante), totodată datorită vasodilataţiei coronariente produse de nitraţi aprovizionarea cu O₂ creşte. Toleranţa la efort creşte considerabil. Cele 2 medicamente îşi antagonizează reciproc anumite efecte negative: b-blocantele combat tendinţa de tahicardie indusă de nitraţi, iar nitraţii combat tendinţa de deprimare a contractilităţii miocardului şi de creştere a presarcinii indusă de b-blocante.

      În plus, se utilizează doze mai mci de ambele preparate, care mai puţin pot condiţiona apariţia reacţiilor adverse.

      Asocierea nitraţilor cu antagoniştii de calciu: este avantajoasă mai ales la bolnavii cu angină vasospastică, cu angină pectorală instabilă şi angină asociată cu hipertensiune arterială. Acţiunea vasodilatatoare coronariană este mai intensă, scăderea postsarcinii este mai marcată. Dezavantaj: frecvenţa cardiacă poate creşte, riscul hipotensiunii arteriale este mai mare.

BLOCANTELE b-ADRENERGICE.

      b-blocantele nu sunt vasodilatatoare dar sunt pe larg utilizate în tratamentul anginei pectorale. Efectul antianginos este în legătură cu acţiunea lor asupra hemodinamicii cu diminuarea frecvenţei contracţiilor cardiace, a tensiunii arteriale, a contractilităţii miocardului.

      b-blocantele, blocînd b-receptorii din miocard, lipsesc inima de influenţele simpatice stimulatoare. Efectul bradicardizant apare net în condiţiile tahicardiei emoţionale, de efort sau provocată prin substanţe b-adrenomimetice (epinefrină, izoprenalină). b-blocantele micşorează forţa şi viteza contracţiei, atunci cînd acestea sunt stimulate adrenergic. Debitul cardiac scade datorită micşorării frecvenţei şi contractilităţii inimii. Împiedicarea tahicardiei şi a creşterii contracţiei inimii determină un consum scăzut de oxigen la nivelul miocardului. b-blocantele uşurează redistribuirea sîngelui către zonele ischemice subendocardice, ca urmare a bradicardiei şi a prelungirii timpului de perfuzie pe durata diastolei. Mecanismele metabolice de reglare a circulaţiei coronariene îşi păstrează funcţionalitatea. În plus, prin evitarea creşterii contracţiilor miocardice şi a presiunii arteriale (de natură simpatocatecolaminergică), leziunile aterosclerotice coronariene sunt protejate de ruptură, ceea ce determină micşorarea riscului de tromboză.

      Toleranţa la efort a bolnavilor cu angină cronică stabilă creşte cu 20-75%, evidenţiată prin întîrzierea apariţiei crizelor anginoase şi a semnelor de ischemie pe ECG. Numărul crizelor anginoase spontane scade cu 50-80%. Proporţia bolnavilor influenţaţi favorabil de b-blocante este de 70-85%.

      b-blocantele acţionează benefic şi în cardiopatia ischemică care decurge fără crize anginoase şi care se diagnostichează datorită modificărilor “ischemice” pe ECG. Sub influenţa b-blocantelor, pe parcursul curei de tratament, timpul total de ischemie se scurtează. Acest efect lămureşte parţial eficacitatea b-blocantelor utilizate la bolnavi după infarct miocardic în prevenirea recidivării infarctului şi scăderea mortalităţii la aceştii bolnavi. Studii controlate pe termen lung au dovedit că b-blocantele administrate cronic, începând din primele zile de la debutul infarctului, scad mortalitatea cu aproximativ 25% (pe o perioadă cuprinsă între 3 luni şi 4 ani). Pe lîngă efectul antiischemic, protecţia miocardică se datoreşte şi acţiunii antiaritmice a preparatelor, evitarea rupturilor inimii, şi efectului antitrombotic (datorită micşorării solicitării mecanice a peretelui coronarelor şi, pentru unele b-blocante, inhibării funcţiilor plachetare).

      Asocierea b-blocantelor cu nitraţii organici este avantajoasă, deoarece acţiunea antianginoasă este sinergică, permite utilizarea de doze mai mici a fiecărui preparat în parte, antagonizează reciproc unele efecte nedorite. În cazul asocierii cu antagoniştii de calciu (verapamil) se poate produce o deprimare excesivă a contractilităţii miocardului şi a conducerii atrioventriculare.

Reacţiile adverse:

1.    bradicardie excesivă;

2.    declanşarea sau agravarea insuficienţei cardiace;

3.    senzaţia de rece la extremităţi, în afecţiunile vasculospastice starea bolnavilor se poate agrava;

4.    senzaţia de oboseală (de origine centrală);

5.    favorizarea bronhoconstricţiei şi înrăutăţirea stării la astmatici;

6.    creşte riscul reacţiilor hipoglicemice la diabeticii care primesc antidiabetice;

7.    în tratament cronic, îndelungat pot provoca modificarea profilului lipoproteinelor plasmatice şi posibilitatea favorizării procesului aterogen.

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

          În prezent, se cunosc trei tipuri de microcanale de calciu suplimentar la cele dependente de receptori (de exemplu, a₁-receptorii). În funcţie de conductibilitate, durata deschiderii şi repartiţia în ţesuturi ele se subînpart în: tipul L, tipul T, tipul N. În unele ţesuturi poate exista şi al IV-lea tip – tipul P.

          Microcanalele de tipul L predomină în inimă şi în muşchii netezi. Aceste microcanale conţin cîţiva receptori. A fost dovedit că nifedipina şi dehidroperidinele se leagă de un receptor pe microcanal, pe cînd verapamilul şi diltiazemul se leagă de un receptor asemănător dar nu identic în altă regiune a microcanalelor.

          Cuplarea medicamentului cu receptorul modifică funcţia microcanalului, dereglînd regularitatea trecerii în stare deschisă după depolarizare. În urma scurtării intervalului de timp în care microcanalul este deschis, esenţial este diminuat torentul transmembranar al calciului ce contribuie la o relaxare prelungită în musculatura netedă, la micşorarea contractilităţii în miocard, la diminuarea frecvenţiei nodului sino-atrial şi a conducerii în nodul atrio-ventricular.

          Blocul poate fi înlăturat parţial prin creşterea concentraţie Ca⁺⁺, dar atingerea a astfel de concentraţiei de Ca⁺⁺ e greu realizabil. Blocul poate fi depăşit parţial şi prin administrarea substanţelor care măresc torentul transmembranar de Ca⁺⁺ (exemplu – simpatomimeticele).

          Microcanalele de tipurile T şi N sunt mai puţin sensibile la acţiunea blocantelor de Ca⁺⁺. În consecinţă ţesuturlie unde predomină aceste microcanalele (exemplu – neuronii, majoritatea glandelor secretorii) sunt mai puţin sensibile la acţiunea preparatelor din această grupă.

          Astfel, din punct de vedere al implicaţiilor terapeutice, pe prim plan se situiază inhibarea contracţiei miocardului, deprimarea funcţiei ţesutului specific miocardic generator de potenţiale lente şi relaxarea unor muşchi netezi, mai ales a celor vasculari.

          Principale blocante ale canalelor calciului se clasifică în următoarele grupe conform structurii chimice:

¨      fenilalchilamine, avînd molecula înrudită cu cea a papaverinei, cum sunt verapamilul şi preparatele mai recente – galopamilul, tipamilul, anipamilul, ronipamilul;

¨      benzodiazepine, avînd drept reprezentant diltiazemul;

¨      dihidropiridine, de felul nifedipinei, iar din generaţia nouă – amlodipina, felidipina, isrodipina, nicardipina, nitrendipina, nimodipina, nisoldipina, niludipina şi altele.

Există diferenţe importante privind specificitatea de organ în acţiunea blocantelor calciului. Verapamilul şi compuşii săi înrudiţi acţionează asupra inimii, deprimînd miocardul contractil şi inhibînd funcţia nodului sinusal şi atrio-ventricular, de asemenea posedă acţiune vasodilatatoare.

Diltiazemul acţionează asemănător, fiind mai puţin activ ca verapamilul ca deprimant al contracţiei miocardului şi mai activ ca vasodilatator.

Nifedipina şi celelalte dihidropiridine provoacă predominant vasodilataţie arteriolară, coronariană şi sistemică, ne deprimînd semnificativ în dozele terapeutice funcţiile miocardului.

Diferenţele spectrului farmacologic sunt determinate în principal de diferenţele de structură, funcţia şi localizarea canalelor de tipul L, voltaj-dependente. Acestea prezintă o diversitate mare, corespunzătoare existenţei unei multitudini de izoforme.

Toate blocantele calciului, actualmente disponibile au proprietăţi antianginoase relevante la bolnavii cu cardiopatie ischemică.

Cercetările farmacologice au arătat o eficacitate evidentă în angina pectorală vasospastică, unde realizează profilaxia crizelor şi împiedică spasmul arterial coronarian indus de ergometrină.

În angina pectorală stabilă contribuie la scăderea frecvenţei crizelor anginoase, la micşorarea consumului de nitroglicerina fiind administrate perilingual şi întîrzierea apariţiei crizei dureroase la efort, blocantele calciului fiind avantajoase  atunci cînd există o componentă vasospastică importantă sau fiind utilizate în asociaţie cu b-blocante.

Rezultate bune se obţin şi în angina pectorală instabilă. Mecanismul efectului antianginos este complex şi în oarecare măsură diferit pentru nifedipină şi verapamil. Blocantele calciului provoacă reducerea consumului de oxigen al miocardului şi ameliorarea circulaţiei coronariene. La scăderea consumului de oxigen pot contribui deprimarea contractilităţii miocardului, scăderea frecvenţei bătăilor inimii şi vasodilataţia arteriolară cu micşorarea consecutivă a postsarcinii.

Blocantele calciului cresc perfuzia miocardului prin arterele coronare normale şi parţial obstruate, în repaos şi la efort, măresc fluxul coronarian în condiţii de ischemie.

Intensitatea componentei deprimante miocardice este mai mare pentru verapamil, cea a componentei vasodilatatoare a efectului antianginos este mai mare pentru nifedipină.

Blocantele canalelor calciului au proprietăţi antiaterogene dovedite experimental. Ele inhibă procesele majore implicate în formarea plăcilor de aterom: acumularea calciului şi a lipidelor în peretele arterial, migrarea şi proliferarea miocitelor în inimă. Studii clinice pe termen lung au arătat încetinirea evoluţiei leziunilor aterosclerotice coronariene, chiar micşorarea procesului obstructiv, dovedite prin angiografie. Rezultatele s-au dovedit superioare celor obţinute prin propranolol şi izosorbid dinitrat.

Blocantele canalelor calciului deprimă nodul sinusal şi nodul atrioventricular şi astfel posedă proprietăţi antiaritmice relevante îndeosebi în aritmiile supraventriculare.

Blocantele calciului pot fi utile şi ca antihipertensive. Alte indicaţii ale blocantelor calciului sunt: cardiomiopatia hipertrofică, boala Raynaud şi alte afecţiuni vasculospastice (grupa nifedipinei: nifedipina, felodipina,), accidentele cerebrovasculare prin vasospasm (nimodipina).

Particularităţi farmacocinetice: Blocantele calciului se absorb în proporţie mare în intestin, dar au o disponibilitate limitată după admionistrarea orală datorită epurării la primul pasaj hepatic. Se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice. Distribuirea în organism este largă, incluzînd sistemul nervos central.

Epurarea se face, în cea mai mare parte, prin metabolizare în ficat, variaţiile individuale fiind mari. Timpul de înjumătăţire este de regulă relativ scurt (2-7 ore) ceea ce face necesară administrarea a mai multe doze pe zi sau folosirea de preparate retard. Compuşii recent întroduşi în terapeutică cu un T_1/2 lung se pot administra într-o singură doză pe zi.

Reacţiile adverse: Deprimarea excesivă a inimii, produsă îndeosebi de verapamil poate fi cauză de bradicardie sinusală marcată, bloc AV, stop cardiac, decompensare cardiaca.

Vasodilataţia poate fi cauză de hipotensiune arterială şi edeme (arteriolodilataţia selectivă determină creşterea presiunii în capilare cu transudare). Mai frecvent pot apare la nifedipină.

ALTE ANGINOASE: AMIODARONA, CORONARODILATATOARELE.

Amiodarona posedă proprietăţi antiaritmice marcate, dar şi proprietăţi antianginoase.

Amiodarona micşorează frecvenţa contracţiilor cardiace pînă la bradicardie moderată, împiedică tahicardia de efort, reduce forţa contractilă a inimii şi scade rezistenţa periferică. Munca inimii se micşorează şi scade respectiv şi necisitatea în oxigen. Această acţiune farmacologică se manifestă clinic prin reducerea crizelor anginoase la majoritatea bolnavilor.

Mecanismul efectului antianginos: nu este precezat pînă la capăt, dar se poate lămuri parţial prin acţiunea de blocare nespecifică şi incompletă a efectelor alfa-şi beta-adrenergice.

Farmacocinetica: Administrată oral, se absoarbe lent şi parţial. Biodisponibilitatea e limitată (46%) şi are variaţii individuale mari datorită dezalchilării moleculei în mucoasa intestinală. Concentraţia plasmatică maximă se obţine după 4-5 ore de la administrarea unei doze, respectiv după 5 zile de tratament. Se leagă aproape în totalitate de proteinele plasmatice. Se distribuie predominant în lipidele tisulare. Amiodarona persistă timp îndelungat în organism. Timpul de înjumătăţire este de 25-52 zile (cu variaţii individuale mari). Epurarea se face prin metabolizare hepatică. În cadrul metabolizării se produce o desfacere a iodului conţinut în moleculă, aceasta interferă unele teste tiroidiene.

Indicaţii pentru administrare:

¨      angina cronică stabilă,

¨      angina vasospastică.

Tactica dozării: pe cale orală, cîte 200 mg 3 ori pe zi (8 zile), apoi cîte 200-400 mg pe zi (5 zile în săptămînă).

Reacţii adverse (sunt frecvente şi pot fi severe atunci cînd se administrează doze mari zilnic fără întrerupere). Se depozitează în cornee cu tulburări de vedere (halouri strălucitoare colorate), în piele cu pigmentarea ei şi fotosensibilizare (greu reversibilă), în tiroidă cu disfuncţie tiroidiană (hipotiroidie dau hipertiroidie). Se pot întîlni tulburări neurologice (cefalee, parestezii, tremor, ataxie), pot apărea constipaţii.

Au fost semnalate cazuri rare de necroză hepatocelulară şi fibroză pulmonară.

Contraindicaţii:

1.    prezenţa bradicardiei sinusale, a blocului AV,

2.    distiroidii,

3.    sarcina.

În timpul tratamentului trebuie evitată expunerea la soare.

CORONARODILATATOARELE

          Dipiridamolul: Este un coronarodilatator, dilatînd mai ales vasele mici şi crescînd fluxul sanguin în miocard, dar dipiridamolul nu creşte rezistenţa la efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemică. Eficacitatea terapeutică nu a putut fi dovedită concludent în studii clinice controlate.

          Mecanismul de acţiune: Inhibă recaptarea adenozinei în miocard, mărind concentraţia ei; Adenozina are efect vasodilatator asupra coronarelor. Există posibilitatea agravării ischemiei prin derivarea sîngelui spre miocardul sănătos, unde coronarele pot fi dilatate medicamentos (fenomenul de furt). Dipiridamol are şi proprietăţi antiagregante.

Particularităţi farmacocinetice: Administrat oral se absoarbe bine în intestin, este metabolizat în ficat, se elimină prin bilă. T_1/2 – 3 ore.

Tactica administrării. Pe cale orală doza obţinută este de 300 mg pe zi (în 3 prize). În starea de rău anginos şi în infarctul de miocard poate fi injectat i/v sau i/m profund în doza de 10 mg 1-2 ori pe zi timp de 1-2 săptămîni, după ce se trece la calea orală.

Reacţii adverse: (sunt minore şi rare de regulă): greaţă, vomă, diaree, bufeuri de căldură, hipotensiune arterială, erupţii cutanate.

Lidoflazină: Dilată coronarele şi în doze mari micşorează rezistenţa periferică. După cîteva săptămîni de tratament reduce tahicardia la efort.

Mecanismul de acţiune: Ca şi dipiridamolul, împiedică recaptarea adenozinei, mărindu-i concentraţia şi efectul coronarodilatator. De asemenea, lidoflazinei îi este atribuit un antagonism competitiv cu ionii de calciu la nivelul muşchilor netezi vasculari. Eficacitatea în angina pectorală este moderată.

Tactica administrării: Se administrează pe cale orală, câte 60 mg 3 ori pe zi (se începe cu doze mai mici).

Reacţii adverse: (sunt rare): tulburări digestive, ameţeli, cefalee.

Contraindicaţii de administrare: infarctul acut de miocard, insuficienţa cardiacă, tulburările de conducere intracardiacă, alungirea intervalului QT, extrasistolele ventriculare polimorfe, bolile hepatice grave.

Trebuie evitată asocierea lidoflazinei cu digitalicele, antiaritmicele chinidinice, amiodarona şi alte medicamente care pot alungi intervalul QT.

Carbocramena: Provoacă vasodilataţie coronariană şi îmbunătăţeşte economia metabolică a miocardului.

Mecanismul de acţiune:

Eficacitatea terapeutică în angina pectorală nu a fost dovedită cu certitudine.

Tactica dozării: Se administrează oral cîte 150 mg 3 ori pe zi, pentru profilaxia de durată a crizelor anginose. În infarctul acut de miocard se injectează i/v lent (în 5 minute) câte 40 mg 2-6 ori pe zi sau se administrează în perfuzie – 400 mg pe zi.

Reacţii adverse (sunt rare): greaţă, vomă, sudoraţie. Injectarea i/v rapidă poate fi cauză de hipotensiune arterială.

Validolul (soluţie de 25-30% de mentol în eter mentil al acidului izovalerianic).

Mecanismul de acţiune:  Reflector înlătură spasmul coronarian. Se administrează sublingual (comprimate, capsule). Irită receptorii mucoasei cavităţii bucale şi reflector ameliorează circulaţia coronariană.

Eficacitatea validolului ca preparat antianginos este mică. Poate fi indicat pentru cuparea acceselor uşoare de angină pectorală în formele ei incipiente.

Dacă în 2-5 minute durerile cardiace nu trec – trebuie administrată nitroglicerina.