MALARIA

     Malaria este o afectiune de natura infectioasa ce caracterizeaza zonele tropicale (sau predominant tropicale - cel mai adesea in Africa, Asia de Sud Est, America Centrala si America de Sud).

     Agentul etiologic al malariei este Plasmodium. Acesta este o protozoare din clasa Aconidazelor, ordinul Hemosporida, familia Plasmodiae, genul Plasmodium. In prezent se cunosc peste 200 de specii din acest gen, insa patogene pentru om sunt doar 6 din ele:

·       Plasmodium falciparum – cauzeaza malaria terta maligna

• Plasmodium vivax – cea mai frecventa cauza a malariei terte benigne

• Plasmodium ovale curtisi  - o cauza mai rar intilnita a malariei terte benigne

• Plasmodium ovale wallikeri 
• Plasmodium malariae  - cauza malariei cvarte benigne

• Plasmodium knowlesi  - cauza malariei cvarte severe, in Asia de Sud-Est

     Agentul patogen este transmis prin intermediul unei insecte vector, anume femela tantarului Anofel. Insa pacientii se pot infecta (mai rar) si prin intrarea in contact cu sange infectat. Transmiterea malariei poate fi si verticala, de la mama infectata la fat.

     Fiecare specie de Plasmodium se gaseste intr-o zona geografica reprezentativa (zona endemica), desi, prin migrarea sezoniera a vectorilor aceste areale nu mai sunt la fel de strict respectate.

    Plasmodiumul malariei are un ciclu biologic complex,  specific ordinului din care face parte. El consta din 2 perioade:

     I.         Multiplicare asexuata - ciclul schizogonic, ce la rindul sau poate fi impartita in:

a)     Extraeritrocitar primar

b)     Extraeritrocitar secundar

c)     Eritrocitar

   II.         Multiplicare sexuata - ciclul sporogonic

I.    Ciclul Schizogonic

A.   Ciclul extraeritrocitar primar

     Cand individul este intepat de catre tantarul infectat cu malarie, parazitul este efectiv injectat in torentul circulator. Parazitul se localizeaza in glandele salivare ale tantarului si la fiecare pranz hemofag este introdus in organismul gazda. Astfel in singe nimeresc sporozoitii - paraziti intracelulari. Sporozoitul de malarie ajunge din sange in ficat infectand hepatocitul in cateva minute. Dupa ce patrunde in ficat, parazitul se reproduce, fara a produce insa simptome clinic manifeste. Ulterior, dupa o perioada de latenta de cateva saptamani, revine in sange. Perioada de latenta corespunde evolutiei sporozoitului in forma periculoasa pentru eritrocit anume merozoit, ce va rupe efectiv membrana celulara si va migra in circulatie, invadand eritrocitul si declansand faza infectiei caracterizata prin simptome clinice specific malariei

B.   Ciclul extraeritrocitar secundar

       Unii sporozoiti, numiti in acest caz hipnozoiti, ramin in hepatocite in stare latenta timp de 2-3 ani de unde se pot elibera in circulatie (recaderea bolii).

C.   Ciclul eritrocitar

Merozoitii infecteaza eritrocitele, devenind trofozoiti. Eritrocitele elibereaza merozoiti ce infecteaza alte eritrocite, reluindu-se astfel ciclul. Trofozoitii trec print-un sir de stadii: inel cu pecete, amiba, prerozeta, rozeta, si intr-un final se transforma in gametociti: macro-(feminin)/ si microgametocit (masculin), care nu se mai multiplica in organismul uman, dar isi pot continua evolutia in vector.

II.    Ciclul Sporogonic

     Aceasta perioada a ciclului biologic al Plasmodiilor dureaza in jur la 15 zile (in dependent de specie, temperature, umeditate).

     In urma prinzului hematofag de la o persoana molnava de malaria, femela de anofel ingeraodata cu single parazitii aflati in diferite stadiiale ciclului schizogonic. Elementele asexuate sunt digerate in stomac, pecind gametocitii ramin vii si se transforma in gameti.

     Prin fecundarea gametilor rezulta un oochinet (ou mobil), care traverseaza peretele stomacal si se fixeaza de suprafata exterioara a acestuia formind astfel un oochist.

    Prin diviziuni nucleare repetate se formeaza sporozoiti care rup membrana oochistului si migreaza in glandele salivare ale femelei de anofel, de unde sunt injectati in gazda umana la urmatorul prinz hematofag.

Evolutia clinica a malariei se desfasoara in 3 etape:

1.      Malaria primara

¾    Faza rece (frison insotit de senzatia de rece)

¾    Faza de hipertermie (cu febra 40-41C)

¾    Faza de sudoratie

2.     Perioada de recadere

3.     Malaria cronica

Perioada de incubatie (pana cand apar simptomele) variaza foarte mult in functie de tipul Plasmodiului care este raspunzator de infectie: 

§  Plasmodium falciparum 9 - 14 zile;

§  Plasmodium vivax si ovale 12 - 18 zile;

§  Plasmodium malariae: 18 - 40 zile; 

§  Plasmodium knowlesi: 11 - 12 zile.

     Severitatea simptomelor depinde si de starea generala de sanatate a pacientului, si de tipul particular al parazitului, precum si de alte interventii care pot influenta statusul imun global (cum ar fi splenectomie).
   Simptomele malariei

     In stadiile precoce, simptomele malariei sunt similare cu ale altor infectii bacteriene sau virale, iar simptomele includ: 

Ø  Febra

Ø  Frisoane

Ø  Cefalee

Ø  Transpiratii

Ø  Alterarea starii generale, astenie

Ø  Greturi, varsaturi

Ø  Mialgii, artralgii

Ø  Alterarea starii de constienta, parestezii, paralizii, convulsii (rar)

     Simptomele pot avea caracter ciclic (apar si dispar) si recurent, si au diferite intensitati si durate. Caracterul ciclic al acuzelor se datoreaza ciclului de viata al parazitului si respecta etapele acestuia de inmultire, invadare a torentului sangvin sau eliberare din hepatocite. Ciclul de repetare al simptomelor este un indicator major ca pacientul sufera de malarie. 

   Simptomele malariei severe : 

v  Malarie cerebral (o astfel de localizarea apare aproape exclusiv in cazurile de malarie prin infectie cu P. falciparum, pacientii pot intra chiar si in coma)

v  Anemie severa (anemia asociata malariei are etiologie plurifactoriala si este si ea asociata infectiei cu P. falciparum)

v  Insuficienta renala (complicatie mai rara a infectiei, apare in situatia in care eritrocitele infectate cu parazit adera la microvasele din cortexul renal, ceea ce se traduce adesea prin dezvoltarea insuficientei renale oligurice. Insuficienta renala care apare pe acest fond (al malariei)

v  Simptome respiratorii (pacientii cu malarie pot dezvolta acidoza metabolica si distres respirator asociat, in anumite cazuri poate sa apara chiar si edemul pulmonar)

Tratamentul malariei

Clasificarea remediilor antimalarice (d/p structura chimica)

     I.      Chinolone

1.  Derivaţii de 4 – aminochinolonă

     Chinina (MA:inhiba biocristalizarea hemozoinului, facilitind astfel agregarea hematiilor citotoxice; RA: cinconism, neurotoxicitate)

     Clorochina (MA: posibil creste PH parazitului, inhiba biocristalizarea hemozoinului, modifica sinteza ac. Nucleici parazitari prin formare de complexe Clorochin – ADN; RA:poate provoca psoriazis)

     Amodiachina

     Meflochina

2.  Derivaţii de 8 – aminochinolone

     Primachina (MA: inhiba dihidrofolat reductaza)

   II.      Derivaţii de diaminopirimidină

     Pirimetamina (MA: inhiba dihidrofolat reductaza)

III.      Altele

     Sulfonamide (sulfadixin, sulfametoxipiridazin)

     Atavoquon

     Artemisin si derivati

     Halofantrin

     Doxiciclina

     Clindomicina

Clasificarea remediilor antimalarice (d/p locul de actiune)

     I.      Schizontocide hematice (asupra formelor eritrocitare):

1.      Cu acţiune rapidă:

     Chinina

     Clorochina

     Amodiachina

     Hidroxiclorochina

     Meflochina

2.     Cu acţiune lentă:

     Primetamina

     Proguanil

ü  Sulfonamide (sulfadixin, sulfametoxipiridazin)

ü  Atavoquone

ü  Artemisin si derivati

ü  Halofantrin

ü  Doxiciclina

ü  Clindomicina

   II.      Schizontocide tisulare: 

     Pirimetamina

     Primachina

III.      Gametocide (active faţă de formele sexuale)

     Clorochina

     Pirimetamina

     Primachina

     Proguanil

Clasificarea remediilor antimalarice (d/p agentul patogen)

     I.      Plasmodium falciparum

     Tratament complex bazat pe Artemisin

     Artesunat + clindamicin/doxyciclin

     Chinin + clindamicin/doxyciclin

   II.         Plasmodium vivax

     Clorochina + primachina

III.         Plasmodium ovale; wallikeri 

     Clorochina + primachina

  IV.         Plasmodium malariae 

     Clorochina

     V.         Plasmodium knowlesi 

Schemele terapeutice eficiente recomanda urmatoarele tratamente, in functie de tipul Plasmodiumului infectant: 

ü  Clorochina + primachina - malaria cauzata de P. vivax si P. ovale; 

ü  Clorochina - malaria cauzata de P. malariae;

ü  Terapie pe baza de chinina, terapie alternativa (proguanil sau meflochina) -  malaria cauzata de P. falciparum. 

Tratamentul se administreaza conform urmatoarelor considerente: 

- Specia parazitului: in cazul in care pacientul este infectat cu P. falciparum, situatia devine o urgenta medicala, ce trebuie tratata imediat. Infectia cu celelalte tipuri de Plasmodium nu este la fel de grava, iar in unele situatii este chiar autolimitanta;

- Densitatea parazitului: in situatia in care densitatea parazitului in sangele periferic depaseste 5%, medicul poate decide sa administreze tratamentul direct pe cale intravenoasa si nu pe cale orala, pentru a se asigura ca astfel eficacitatea este maxima iar efectele apar in cel mai scurt timp;

- Starea de sanatate a pacientului: exista un risc considerabil mai crescut de aparitie a complicatiilor, daca pacientul sufera si anumite boli cronice, daca are varste extreme (foarte mici sau inaintate) sau daca, din diverse motive esteimunocompromis. In functie de categoria la risc de care apartine pacientul, medicul ii va recomanda un anumit tratament;

- Rezistenta cunoscuta a parazitului la tratament: este foarte important de cunoscut anterior inceperii tratamentului. De exemplu, P. falciparum este deja rezistent in numeroase regiuni la efectul clorochinelor.