Farmacologia clinică a remediilor cardiotonice şi cardiostimulatoare Remediile utilizate în insuficienţa cardiacă
Farmacologia clinică a remediilor cardiotonice
şi cardiostimulatoare
Remediile utilizate în insuficienţa cardiacă
Cele 4 elemente importante ale insuficienţei
cardiace:
-
deficitul contractil
-
tahicardia
-
↑ presarcinii
- ↑ postsarcinii
a)
Presarcina (presiunea şi volumul telediastolic, date de
gradul de întindere a fibrelor miocardice la finele diastolei, dependenţa de
întoarcerea venoasă)
- este crescută datorită măririi
volemiei şi tonusului venos. Favorizează staza pulmonară.
b)
Postsarcina (rezistenţa în faţa sângelui
pompat de inimă, formată de sângele aortic, distensibilitatea şi rezistenţa
vaselor; vâscozitatea sângelui) este crescută prin mărirea rezistenţei
periferice.
c)
Contractilitatea este scăzută ca urmare a
diminuării debitului coronarian şi tulburării proceselor metabolice miocardice.
d)
Frecvenţa cardiacă este crescută compensator.
ei pot fi influenţaţi
de:
I.
Medicamentele inotrop pozitive
1.
Inhibitoarele Na+ K+-ATP azei
– glicozidele cardiace.
2.
Dopamino- şi β1-adrenomimetice –
dopamina, dobutamina, izoprenalina, dopexamina, epinefrina.
3.
Inhibitoarele fosfodiesterazei sau cardiotonicele
neglicozidice şi neadrenergice – amrinona, milrinona, inoximona.
4.
Metilxantinele – aminofilina, teofilina.
5.
Activatoarele adenilatciclazei – glucagonul.
II.
Remediile ce micşorarează pre- şi
postsarcina
1. Arteriodilatatoarele
A.
vasodilatatoarele
musculotrope
-
hidralazina -
nitroglicerina
-
minoxidilul -
izosorbid dinitratul
-
diazoxidul -
nitroprusiatul de sodiu
-
nifedipina etc. -
hidralazina
2. Venodilatatoarele - minoxidilul
-
nitroglicerina -
diazoxidul
-
izosorbid dinitratul B.
α-adrenolitice
3. Arterio- şi venodilatatoarele - fentolamina
-
nitroprusiatul de sodiu - prazosina etc.
-
prazosina etc C.
Blocantele canalelor de calciu
-
captoprilul -
nifedipina
- enalaprilul etc. -
verapamilul
- diltiazemul etc.
D.
Inhibitorii enzimei de conversie şi antagoniştii RAA
- captoprilul
- enalaprilul etc.
III.
Diureticele
-
furosemidul, acid etacrinic, diclotiazida etc.
clasificarea
glicozidelor cardiace (GC)
În bază stau următorii principii:
1.
Viteza de dezvoltare a efectului
2.
Durata de acţiune
3.
Capacitatea de acumulare
4.
Modul de administrare
5.
Indicaţii pentru administrare.
I.
GC cu durata lungă de acţiune, cu
proprietăţi înalte de cumulare:
-
Digitoxina
-
Acetildigitoxina
-
Efectul terapeutic se dezvoltă lent;
-
Perioada de latenţă mare – peste 8-12 ore;
-
Durata de acţiune – 2-3 zile;
-
Încetinirea definitivă a acţiunii – 14-21 zile;
-
Intern; Insuficienţa cardiacă cronică.
II.
GC cu durata medie de acţiune
-
Digoxina
-
b-metildigoxina
-
Lanatozida C
-
Efectul se dezvoltă de două ori mai rapid – 4-6 ore;
-
Durata de acţiune – 10-12 ore;
-
Încetinirea definitivă a acţiunii – 2-6 zile;
-
Tendinţă spre cumulare;
-
Intern şi parenteral; Insuficienţa cardiacă acută şi
cronică.
III.
GC cu acţiune de scurtă durată
-
Strofantină K
-
Ouabaina (strofantina G)
-
Corgliconul
-
Perioada de latenţă scurtă;
-
Efectul se dezvoltă rapid – 7-10 min (i/v)
-
Durata de acţiune – 4-6 ore;
-
Încetinirea definitivă a acţiunii – 2-3 zile;
-
Slab cumulează;
-
Parenteral – i/v; Insuficienţa cardiacă acută.
Digitalicele
(glicozizii cardiaci)
Clasificarea
După polaritate şi solubilitate
1.
Liposolubile (nepolare)
-
digitoxina
-
acetildigitoxina
2.
Lipofilitate medie (slab polarizate)
-
digoxina (lanicor)
-
lanatozida c
(izolanida)
-
β-metildigoxina (lanitop)
3.
Hidrosolubile (polarizante)
-
strofantina K
-
ouabaina (strofantina G)
-
corgliconul
sursele de obţinere
1. Digitalis purpureea - digitoxina
2. Digitalis lanata - a) digoxina, lanatozida C şi deslanozida
-
b) β-metildigoxina – derivat semisintetic
3. Strophantus gratus - ouabaina sau strofantina G
Strophantus kombe -
strofantina K
4. Convallaria maialis - convalatoxina
(mărgăreţelul)
mecanismul de acţiune
al digitalicelor
În
1981 Dauf Z. şi Rubel R. au propus termenul de “receptori digitalici”. Se
presupune că există câteva tipuri de aceşti receptori.
În
1981 Şvarţ A. şi Adams P. au presupus existenţa agoniştilor endogeni pentru
receptorii digitalici şi i-au numit “endodigine”, care acţionează asemănător ca
agoniştii receptorilor opioizi şi benzodiazepinici.
Una
din macromoleculele receptoare specifice pentru GC este Na+, K+
– ATP aza sarcolemică, pe care
glicozidele o inhibă.
Interacţiunea glicozid – Na+,
K+-ATP aza este după tip alosterică şi are ca rezultat schimbări
conformaţionale ale enzimei.
1.
Inhibarea Na+, K+-ATP azei,
enzimei legate de membrană şi implicată în pompa de sodiu, aduce la scăderea
transportului sodiului în afara celulei şi la creşterea concentraţiei lui
intracelulare. Aceasta diminuă ieşirea calciului din celulă prin mecanismul de
schimb Na/Ca, realizinduse creşterea calciului intracelular.
2.
GC favorizează intrarea Ca++ în celulă
prin canalele de Ca în timpul platoului potenţialului de acţiune.
3.
GC uşurează eliberarea Ca++ din reticulul
sarcoplasmatic.
Ca rezultat creşte
disponibilul de Ca++ în fibrele miocardice. În celulele miocardice
există un complex proteic, numit troponina, care fixează specific ionii de Ca++.
Complexul Ca++ - troponina comandă, într-o serie de reacţii
secvenţiale, interacţiunea miofilamentelor de actină şi miozină, cu scurtarea
fibrelor musculare şi dezvoltarea de tensiune.
În ultimii ani se vorbeşte despre
componentul adrenergic în mecanismul de acţiune al glicozidelor cardiace.
GC inhibă transportul activ
al catecolaminelor, micşorează conţinutul lor în ţesuturi, favorizând
concentraţii eficace mai mari la nivelul membranei postsinaptice în sinapsele
adrenergice din cord. aceasta
duce la stimulare receptorilor β1- adrenergici, activarea
adenilatciclazei, formarea adenilatului ciclic-AMPc şi mărirea disponibilului
de Ca++ în fibrele miocardice.
Na+, K+-ATP
aza are sediu cu afenitate mare pentru GC (strofantina) şi cu afinitate mică
(digoxina) – ambele dau efect inotrop pozitiv, însă mecanismele intime sunt
diferite.
Strofantina + sediu cu afinitate mare →
eliberarea de CA endogene → ↑ Ca++ din reticolul endoplasmatic →
efect inotrop-pozitiv.
Digoxina + sediu cu afinitate mică → blocada
schimbului Na/K şi activarea schimbului Na+Ca++.
Proprietăţile
farmacodinamice a GC
Efectele digitalicelor
I.
Efectul inotrop pozitiv – se manifestă la nivelul întregului miocard contractil, fiind evident
îndeosebi pentru ventricolul stâng. Se produce mărirea forţei şi vitezei de
contracţii – dp/dt, Vmax. Consecutiv se scurtează durata contracţiei
izovolumetrice şi a ejecţiei ventriculare, creşte timpul de umplere diastolică,
inima se goleşte mai bine, presiunea şi volumul telediastolice diminuează.
Acestea din urmă de rând cu creşterea tonusului miocardului duc la micşorarea
diametrilor inimii şi necesităţii în oxigen.
Acţiunea inotrop +
este proporţională cu doza. Beneficiul hemodinamic este evident în insuficienţa
cardiacă. Stimularea miocardică este condiţionată de existenţa unei rezerve
contractile, ceea ce explică eficacitatea slabă, când buna parte din fibrele
miocardice sunt alterate prin ischemie (în prezenţa bolii coronariene) sau în
faza finală a insuficienţei cardiace.
În unele cazuri efectul
inotrop + poate fi contraindicat pentru utilizarea GC:
1)
Stenoza subaortală
2)
Stenoza mitrală izolată cu ritm sinusal
În stenoza subaortală
cauza dereglărilor hemodinamicii sistemice este obstrucţia expulzării din VS.
În acest caz utilizarea GC duce la apariţia obstrucţiei mai devreme, ce
determină şi mai mult micşorarea volumului sistolic.
În stenoza mitrală
pronunţată cu normo- şi bradicardie insuficienţa cardiacă se dezvoltă datorită
micşorării umplerii diastolice a VS.
GC
măresc contractilitatea ventricolului drept, ce duce la o creştere şi mai mare
a presiunii în artera pulmonar. GC la aceşti bolnavi se indică numai în caz de
insuficienţă ventricolului drept sau fluterului atrial tahi forma cu deficit de
plus.
Consecinţele
acţiunii inotrop pozitive pot fi grupate în efecte
anterograde şi retrograde.
Efecte anterograde - ameliorarea circulaţiei periferice şi a oxigenării
ţesuturilor
-
creşterea irigatului renal şi a diurezei
-
scăderea volemiei.
Efecte retrograde: - diminuarea stazei pulmonare cu ameliorarea hemostazei
-
micşorarea dispneei şi creşterea capacităţii vitale
-
diminuarea stazei hepatice şi a hepatomegaliei
- scăderea
presiunii venoase
-
resorbţia edemelor şi scăderea greutăţii corporale.
Alte efecte:
1.
Acţiune bifazică asupra tonusului
arteriilor: constricţie (de durată scurtă) şi dilataţie.
2.
Venodilataţie
Efectele vasculare
sunt cauzate de acţiunea vasoconstrictoare directă şi prin influenţa asupra
parametrilor hemodinamicii centrale.
3.
Acţiune inhibitoare asupra SNC
Efectul
cronotrop negativ – bradicardie. Pentru dozele
terapeutice efectul este de natură vegetativă, parasimpatică, fiind mult
atenuat prin administrarea de atropină şi lipsind la bolnavii cu transplantat
de inimă. Situaţiile clinice insoţite de creşterea tonusului simpatic şi
reducerea tonusului vegetal – febră, tireotoxicoză – răspund slab la acţiunea
cronotrop negativă a digitalicelor. În aceste cazuri e necesară asocierea β-AL
sau BCC.
Efectul
dromotrop negativ – GC încetinesc conducerea şi cresc
funcţia de frână a nodului AV. La acest nivel potenţial de acţiune se dezvoltă
mai lent, are o amplitudine mai mică şi o durată mai mare, perioada refractară
este prelungită. Acţiunea relativ slabă, se datoreşte sporirii influenţei
vagale şi interesării directe a nodului. Acest efect este util în:
1) fluter atrial, fibrilaţia atrială,
2) insuficienţa cardiacă însoţită de fibrilaţie atrială,
3) tahiaritmii, tahicardii paroxistice supraventriculare
ele duc la ameliorarea hemodinamicii
intracardiace şi sistemice prin reducerea FC ventricolelor şi un debit cardiac
corespunzător.
În unele cazuri
acest efect este contraindicat:
-
blocada AV
-
sindromul WPW
în blocada AV (mai ales începând cu gradul II)
se poate agrava şi mai mult conductibilitatea AV şi provocă accese
Morgan-Adams-Stokes.
În sindromul WPW,
micşorând conductibilitatea AV, GC contribuie la transmisia impulsurilor prin
căi colaterale şi provocă tahicardie paroxistică.
1.
Efectul batmotrop pozitiv – favorizarea automatismului ectopic – apare ca nedorit. La nivelul
atriului dozele terapeutice provoacă o scădere a duratei potenţialului de
acţiune şi a periodei refractare, cu mărirea frecvenţei la care fibrele atriale
pot fi excitate. Această acţiune indirectă, mediată de acetilcolină, explică de
ce digitalicele pot creşte frecvenţa descărcărilor atriale în fibrilaţia sau
fluterul atrial. În condiţiile unui miocard bolnav, hiperexcitabil, cu un
potenţial de repaus redus şi care se depolarizează spontan în diastolă,
digitalicele sunt capabile, uneori, să corecteze starea patologică, refăcând
polarizarea, îmbunătăţând potenţialul de acţiune şi conducerea şi scăzând
automatismul. La nivelul miocardului ventricular, dozele terapeutice pot
provoca o uşoară scădere a periodei refractare. Dozele toxice sunt capabile să
genereze aritmii ectopice atriale sau ventriculare prin grăbirea depolarizării
spontane diastolice sau prin postdepolarizarea tardivă. Această acţiune se exercită
direct asupra miocardului.
2.
Digitalicele exercită un efect
stimulant şi asupra musculaturii netede vasculare. Ele provoacă
vasoconstricţie arterială şi venoasă modestă pentru dozele obişnuite. Cresc
rezistenţa vasculară sistemică şi micşorează întoarcerea venoasă la inimă.
Stimularea
cardiacă, vasoconstricţia şi bradicardia se manifestă diferit după cum funcţia
inimii este normală sau insuficientă (tab.
).
Când inima este
normală se produce o mărire a contractilităţii ventriculare, o bradicardie
uşoară, o creştere slabă a rezistenţei vasculare sistemice şi a tonusului
venos. Micşorarea dimensiunilor inimii poate fi evidenţiată cu greu şi nu este
benefică, deoarece dimensiunile normale sunt optimale. Debitul cardiac nu este
practic modificat sau este puţin scăzut, tendinţa de creştere a debitului
bătaie fiind contrabalansată sau depăşită de rezistenţa vasculară şi de
bradicardie.
În condiţii de
insuficienţă cardiacă creşterea contractilităţii (mai ales în cazurile grave)
duce la o golire mai bună a ventricolului cu creşterea debitului-bătaie,
micşorarea volumului telediastolic şi a presiunii. Acestea vor contribui la
micşorarea dimensiunilor inimii (în trecut aşa numită acţiune inotrop
pozitivă).
Digitalicele au
acţiuni şi centrale importante.
Au fost descrise:
a)
o inhibare simpatică reflexă,
b)
o stimulare simpatică centrală,
c)
o componentă mediată adrenergic a
efectului vasoconstrictor.
În cazul
administrării la bolnavii cu insuficienţă cardiacă predomină acţiunea de
deprimare a funcţiei simpaticului periferic, datorită potenţării mecanismelor
baroreflexe inhibitorii (care sunt atenuate în condiţii de decompensare). Se
produce deasemenea o scădere marcată a concentraţiei aldosteronului şi a
activităţii reninice în plasmă. Micşorarea influenţelor simpatice excesive din
IC, atribuită acţiunilor vegetative directe, dar la care contribuie probabil şi
ameliorarea situaţiei hemodinamice secundar acţiunii inotrop-pozitive, are
drept rezultat o scădere a rezistenţei arteriale sistemice, a tonusului venos.
Arteriodilataţia
micşorează postsarcina, respectiv rezistenţa la ejecţia ventriculară, uşurând
lucrul inimii. Venodilataţia scade presiunea venoasă, micşorează relaxarea
venelor hepatice, permite mobilizarea sângelui portal cu regresia
hepatomegaliei congestive. Atenuarea funcţiei simpatice contribuie şi la
scăderea FCC către valorile normale.
Înlăturarea
edemelor se datoreşte:
a)
creşterii întoarcerii venoase,
b)
îmbunătăţirii circulaţiei renale
în condiţiile ameliorării funcţiei inimii (↑ DC)
c)
atenuarea hiperaldosteronismului
secundar.
Digitalicele posedă
acţiune coronariană slabă şi tind să crească consumul de oxigen, ca urmare a
acţiunii inotrop-pozitive. În insuficienţa cardiacă ele ameliorează relaţia
dintre fluxul coronarian şi consumul de oxigen secundar îmbunătăţind condiţiile
de lucru. Fluxul coronarian este crescut datorită micşorării FCC şi duratei
sistolei. Consumul de oxigen este scăzut consecutiv micşorării tensiunii
peretelui ventricular şi înlăturării hiperfuncţiei simpatice. Acestea
contribuie la creşterea eficienţei mecanice a travaliului cardiac la bolnavii
decompensaţi.
GC favorizează:
1.
Optimizarea proprietăţilor
fizico-chimice a proteinelor miocardului, adică a vâscozităţii, polimerizării,
activităţii enzimatice etc.
2.
Cresc activitatea ATP-azică a
miozinei.
3.
Acţiune stimulantă directă asupra
miofilamentelor de actină.
4.
Activează metabolismul acizilor
nucleici în miocard.
5.
Normalizează metabolismul
energetic în cord, modificând nivelul coenzimelor nicotinamidice, crescând
activitatea enzimei citocromoxidaza.
Tab.
Acţiunea GC asupra cordului
şi hemodinamicii când inima este normală şi în insuficienţa cardiacă
|
Inima normală
|
Insuficienţa cardiacă
|
||
|
Acţiuni
|
Modificări hemodinamice
|
Acţiuni
|
Modificări hemodinamice
|
|
1.
stimularea contracţiei cardiace
2.
Arteriolocon-stricţie
3.
Venoconstricţie sistemică
4.
Venoconstricţie hepatică
5.
Stimulare vagală
|
a)
neinfluinţarea sau ↓ debitului
cardiac
b)
creşterea PA
c)
staza venoasă
d)
staza venoasă portală
e)
bradicardie
|
1.
stimularea contracţiilor cardiace
2.
Arteriolodi-lataţie
3.
Venodilataţie sistemică
4.
Venodilataţie hepatică
5.
Scăderea tonusului simpatic
|
a)
Creşterea marcată a debitului
cardiac
b)
scăderea PA
c)
micşorarea presiunii venoase
sistemice
d)
scăderea marcată a întoarcerii
venoase
e)
înlăturarea tahicardiei
f)
scăderea volemiei
|
1.
– marchează o acţiune directă
asupra miocardului
farmacocinetica GC
|
Preparatele
|
Absorbţia, %
|
Biodispo-nibilitatea, %
|
Cuplarea cu proteine, %
|
T0,5
|
Acţiunea, ore
|
Cuplarea
|
|
|
început
|
max
|
||||||
|
Digitoxina
|
90-100
|
90-100
|
90-97
|
168-192
|
2-4
|
6-12
|
+++
|
|
Acetildigitoxina
|
70-80
|
90-100
|
25
|
24-25
|
3-4
|
6-9
|
++
|
|
Digoxina
|
40-80
|
50-80
|
20-40
|
30-40
|
1,5-3
|
4-6
|
++
|
|
Metildigoxina
|
70-90
|
50-80
|
10-20
|
40-70
|
1-2,5
|
3-6
|
++
|
|
Lanatozida C
|
20-60
|
15-45
|
20-25
|
28-36
|
1,5-3
|
4-6
|
+
|
|
Strofantina K
|
< 5
|
5
|
4-5
|
20-24
|
2-5 min
|
1,5-3
|
+
|
Absorbţia
Absorbţia
intestinală se face prin difuziune, mai puţin prin transport activ, deaceea ea
depinde de lipofilitatea substanţei.
În
tubul digestiv GC se cuplează cu cărbunii activi, antiacidele, mucilaginoase,
care micşorează biodisponibilitatea.
Biodisponibilitatea
digoxinei şi lanatozidei C variază în dependenţă de aciditatea sucului gastric,
motilitatea intestinului, starea mucoasei, asocierea cu alte medicamente:
a)
În hiperaciditate se inactivează o
cantitate mai mare de digoxină şi se micşorează biodisponibilitatea.
b)
În caz de micşorarea motilităţii
biodisponibilitatea este maximă, iar în caz de creşterea a peristaltismului ea
se micşorează.
c)
În insuficienţa cardică micşorarea
circulaţiei intestinale şi edemul mucoasei scade considerabil absorbţia
digoxinei.
Concentraţia plasmatică (Cpl)
Există
o corelaţie aproximativă între Cpl şi efectele terapeutice şi toxice ale
digitalicelor.
De
exemplu:
Digitoxina digoxina
Cpl terapeutică 10-25 ng/ml 0,8-2
ng/ml
Cpl toxică >
28 ng/ml > 1,6 ng/ml
(mai
frecvent > 2,5 ng/ml)
pot fi însă variaţii plasmatice
inviduale ca şi variaţiile de efect determinate de situaţia clină.
Distribuţia
Distribuţia
se face relativ lent în 4-8 ore. Digitalicele se leagă în proporţii mari de
ţesuturi. Distribuţia în miocard se face relativ rapid (T0,5 la
digoxină ≈ o oră) unde concentraţia este de 15-30 ori mai mare. Concentraţii
superioare celor plasmatice se crează în musculatura striată (16/1), ficat,
rinichi. GC practic nu penetrează în ţesutul conjuctiv, deaceea concentraţia
strofantinei şi mai puţin a digoxinei în sânge în condiţii similare este mai
mare la pacienţii cu obezitate. Dozarea digoxinei la obezi se face reieşind din
masa ideală. La pacienţii în vârstă creşte raportul ţesutului conjuctiv/masa
corpului, deaceea doza de întrebuinţare trebuie să fie cu mult mai mică ca
terapeutică medie. În insuficienţa renală capacitatea de legare tisulară scade
(la 51), micşorându-se raportul concentraţia muşchi/Cpl.
Volumul
aparent de distribuţie este mare datorită concentrării tisulare. În
insuficienţa renală el devine mai mic.
Vd
= 400 l (6,3 l/oră) la digoxină şi 40 l (0,6 l/oră) la digitoxină.
Epurarea
Se
face prin metabolizare şi eliminare.
Metabolizarea
se petrece în ficat:
a)
desfacerea succesivă a componentei
glucidice până la eliberarea geninei steroidice;
b)
formarea de metaboliţi
dehidro-reduşi ce nu sunt activi.
Genina steroidică
apoi se supune epimerizării (grupa oxidril de legătură) urmată de sulfo- şi
glucuronoconjugare. Epimeri şi conjugaţi sunt practic inactivi.
Produşii
hidrolizaţi sub formă de bis- sau monodigitoxo fragmente posedă efecte ce îi
apropie de substanţa iniţială, însă aportul lor în activitatea digoxinei nu
sunt cunoscute la om.
GC lipofile ca
digitoxina majoritatea se metabolizează în metaboliţi polari. O mică parte
(7-10%) se transformă în digoxină prin hidroxilare la carbonul 12 al
agliconului sterolic.
Digoxina mai puţin
solubilă în lipide este metabolizată în proporţie mică – 25-30%.
Strofantina G,
moleculă polară, nu este metabolizată, iar strofantina K mai puţin polară ca G
este metabolizată în parte.
Eliminarea
renală este principalul mijloc de epurare pentru
molecule puţin liposolubile. Ea are loc prin filtrate glomerulară şi secreţie
tubulară.
Digitoxina se
elimină sub formă neschimbată prin urină aproximativ 32%; digoxina – 72% - după
administrarea i/v şi 54% - per os.
Clearanceul
sistemic al digoxinei = 4,5 l/oră; Clrenal-3,5 l/oră (70% din cel
total); la digitoxină Cls = 0,2 l/oră.
Clearanceul nerenal
include: metabolizarea, secreţia biliară şi, posibil, secreţia intestinală, şi
excreţia prin scaun.
Epurarea GC se face
lent sau relativ lent. Ea decurge după o cinetică de ordinul I, cantitatea
epurată fiind proporţională cu cantitatea totală din organism. Proporţia
epurată în 24 ore este mică pentu cele liposolubile şi mai mare pentru cele mai
polare. Respectiv şi T0,5 se comportă la fel.
Dacă digitalicele
se administrează repetat, la intervale mai mici decât cele, care corespund
epurării totale (aşa cum se procedează obişnuit) se produce o acumulare
exponenţială până la realizarea unei concentraţii constante, în platou, când
doza administrată reprezintă cantitatea absolută epurată în intervalul dintre
doze. Cantitatea totală de digitalic în organism, după realizarea platoului
este de 1,44 ori mai mare decât doza totală administrată într-o perioadă
corespunzătoare T0,5. Timpul în care se realizează platoul
corespunde la aproximativ de 4 ori T0,5.
Coeficientul de
eliminare – cantitatea de preparat ce se elimină timp
24 ore în %.
Indicaţiile GC
1.
Insuficienţa cardiacă congestivă
cronică cu fibrilaţie atrială (sunt manifestate efectele inotrop +, cronotrop -
şi dromotrop –).
2.
Insuficienţa cardiacă cronică cu
ritm sinusal stadiile III şi IV (relativ un efect minor în st. II).
3.
Fibrilaţia şi fluterul atrial.
4.
Tahicardie paroxistică atrială sau
joncţională ce nu răspunde la sedative şi alte manevre de stimulare vagală.
5.
Insuficienţa cardiacă acută cu
ritm sinusal. Eficacitatea nu a fost riguros dovedită.
6.
Insuficienţa cardiacă la
persoanele cu boala coronariană. Se indică practic numai în cazurile de infarct
acut de miocard cu fibrilaţie atrială sau tahiaritmie supra-ventriculară, ca şi
în cazurile când insuficienţa cardiacă este severă cu ventricolul stâng mult
dilatat.
Precauţii
1.
Insuficienţa cardiacă asociată cu
tromboza coronariană.
2.
Insuficienţa cardiacă asociată cu
angina pectorală sau insuficienţa cardiopulmonară.
3.
Hipokaliemie sau hipercalciemie.
4.
Insuficienţa hepatică.
5.
La vârstnici.
6.
Stenoza mitrală izolată.
7.
Insuficienţa valvulelor aortale.
Contraindicaţii
1.
bradicardie cu bloc AV parţial.
2.
Pericardită constrictivă sau
difuză.
3.
Miocardită acută.
4.
Cardiopatie hipertrofică.
5.
Tahicardie ventriculară.
6.
Amioloidoza cordului (boala
beri-beri).
Tactica administrării GC
Aministrarea
GC se face per os sau i/v în dependenţă de preparat şi situaţia clinică. I/m nu
se recurge, deoarece provoacă o iritaţie puternică şi poate fi cauză de necroză
locală (cu creşterea fosfokinazei plasmatice).
Aministrarea
GC impune prudenţă deoarece dozele terapeutice sunt aproape de cele toxice.
Valoarea indicelui terapeutic este de 2-3. Curba relaţiilor doza-efect
terapeutic şi doza-efect toxic arată că DE50 = DT10 şi Dt99
= DT50.
Schemele de
tratament în insuficienţa cardiacă prevăd obişnuit folosirea unei doze de
atac, sau de saturaţie (digitalizarea
iniţială) ce realizează saturaţia organismului - cu substanţe active, apoi se
continuă cu doze mici de întreţinere. - doze care înlocuiesc cantităţile de
substanţe active biotransformate şi eliminate, menţinând concentraţiile din
organism la valori eficiente terapeutic.
Dozele recomandate
sunt nişte cifre medii, care pot varia de la 50 → 200% de la caz la caz.
Corelaţia dintre doză de atac şi cea de întreţinere:
Di
Da = 1,44 · T0,5
· ,
T
unde – Di – doza de întreţinere, T –
intervalul între doze, T0,5 – timpul de înjumătăţire.
Digitalizarea
iniţială se poate realiza:
a)
rapid (1-2 zile) – preferabilă în
fibrilaţia atrială, tahicardie paroxistică, edem pulmonar acut;
b)
semilent (3-5 zile) în insuficienţa cronică
semilent (3-5 zile) în insuficienţa cronică
c)
lent (5-7 zile)
cu cât mai lent se face digitaliazarea cu atât
mai mic este riscul supradozării şi apariţiei reacţiilor adverse (%).
Di = Da x coeficientul de eliminare (%) sau
Di = 3,58 x Clcr + 93 (V.
Stroescu).
Dozele glicozidelor cardiace
în condiţii clinice
|
Preparatul
|
Calea de admini-strare
|
Doza de atac
|
Dozele de interac-ţiune, mg
|
Efectul
|
||
|
mg
|
ml sol
|
debutal
|
max
|
|||
|
Strofantina
|
i/v
|
0,5-1
|
1-2
ml
sol
0,05%
|
0,25
mg
|
5-10
min
|
30
min – 2 ore
|
|
Digoxina
|
i/v
|
0,5-2
|
2-8
ml
sol
0,025%
|
|
10-30
min
|
1-2
ore
|
|
per
os
|
1-2,5
|
|
0,125-0,75
|
1-2
ore
|
4-8
ore
|
|
|
Metildigoxina
|
i/v
|
1,2-1,5
|
|
0,2
|
|
|
|
Digitoxina
|
per
os
|
0,8-1,5
|
|
0,05-0,2
|
1-2
ore
|
8-12
ore
|
Scheme de digitalizare
Medie. -
0,25 mg ´ 2 ori/zi la 12 ore
timp de 2 zile sau 0,1-0,15
Strofantina G
mg la 0,5-2 ore nu mai mult de 1mg/24 ore, doza de
(după Vidal) intreţinere 0,25 mg/zi
Strofantina K - 0,25 + 0,25 mg –
I zi
(după V.Kukes) 0,25 + 0,125
mg – II zi
0,25 mg - III zi.
În edem
pulmonar acut – strofantina G – 0,25-0,5 mg repetând
la 4-8 ore după necesitate.
Digoxina
În edemul pulmonar
acut – i/v lent 0,5-0,75 mg repetând eventual câte 0,25-0,125 mg la fiecare
4-12 ore după necesitate. Rapidă – 0,5 mg ´ 3 ori/zi la 8 ore.
Digitalizarea medie
După V.Stroescu
– i/v 0,5-1 mg/zi – 2-3 zile, apoi doza de întreţinere
După V.Kukes – i/v I, II zi – 0,5+0,25 mg şi
0,5 mg a III zi; intern – I şi II zi – 1,25 mg, III zi-1mg
După Vidal – I
zi – 1,5 mg; II zi – 0,9 mg; III-V zi – 0,75 mg.
Digoxina
Lentă : per os. I-V zi – 0,75 mg/zi;
VI-VII zi – 0,5 mg/zi;
Digitoxina
Digitalizarea medie.
V.Kukes: per os – 0,8 mg – I zi
- 0,6 mg – II zi
-
0,5 mg – III zi
V.Stroescu: per os – 0,3 mg/zi în 3 prize –
3-4 zile apoi câte 0,1 mg/zi
Digitalizarea lentă (V.Kukes): – I zi-0,5 mg;
II-III zi-0,4 mg; IV-V zi- 0,3 mg, VI-VII zi –0,2 mg.
Oprirea
tratamentului cu digitalice duce la diminuarea exponenţială a cantităţii de
glicozidă în organism, care se apropie tangenţial de valoare O. Decompensarea
hemodinamică poate apărea atunci când aceasta cantitate ajunge aproximativ la 25% din valoarea
corespunzătoare compensării.
În
condiţiile administrării repetate de doze egale în fiecare zi concentraţia
plasmatică constantă se realizează după acumularea în organism a unei cantităţi
absolute de glicozidă corespunzătoare la 4 doze (considerând proporţia de
epurare 25% zilnic). Timpul necesar obţinerii concentraţiei constante este
aproximativ 6 zile (platoul se atinge în 4 timpuri de înjumătăţire – 4 ´ 1,5 zile = 6 zile).
Fenomenele de decompensare apar după 5 zile de la suspendarea digoxinei la
bolnavii deplin digitalizaţi.
Modificarea
efectelor şi cineticii glicozidelor cardiace de diferite stări
fiziologice şi/sau patologice, precum şi de
asociaţii de medicamente
(V.Stroescu 1997)
1.
Persoanele în vârstă realizează
concentraţii plasmatice mai mari datorită funcţionării renale deficitare şi
unei mase musculare reduse. În consecinţă la bătrâni se recomandă doze mai mici
(» 50%).
2.
La copii miocardul este mai puţin
sensibil la digitalice, iar T0,5 al digoxinei este mai scurtă decât
la adulţi, de unde necesitatrea de a administra doze mai mari (calculate la kg
corp).
3.
Nou-născuţii, mai ales prematurii,
au însă o sensibilitate miocardică crescută şi o T0,5 mai lungă,
dozele utile fiind corespunzător mai mici.
4.
Diareea, sindroamele de mal
absorbţie, edemul mucoasei intestinale (de exemplu în insuficienţă cardiacă)
pot diminua absorbţia glicozidelor cardiace, îndeosebi a digoxinei.
5.
Insuficienţa renală favorizează
acumularea digoxinei şi ouabainei, impunând micşorarea dozelor.
6.
Ischemia miocardică acută (mai
ales în primele 48 ore după producerea infarctului), hipoxia, acidoza cresc
riscul aritmiilor cardiace.
7.
La bolnavii hipotiroidieni
reacţiile adverse la digitalice sunt mai frecvente datorită scăderii volumului
de distribuţie şi creşterii sensibilităţii miocardului – se folosesc doze mai
mici, iar la hipertiroidieni se solicită creşterea dozelor.
8.
Hiperparatiroidismul, mielomul,
repausul prelungit la pat, favorizează aritmiile ectopice prin creşterea
calciemiei.
9.
Şocul electric sub digitalice
comportă un risc mare de aritmii grave, de aceea medicaţia trebuie întreruptă
câteva zile înaintea cardioversiunii.
10. Hipokaliemia şi hipomagneziemia, provocate de obicei prin abuzul de
diuretice active, poate favoriza apariţia aritmiilor ectopice chiar la doze
relativ mici de digitalice. Tratamentul intensiv cu diuretice, ca şi asocierea
cu corticosteroizi, carbenoxolona, amfotericină B, produc hipopotasemie şi
imune pudenţă.
11. Hiperkaliemia prin
diuretice economisitoare de potasiu, folosirea suxametoniului favorizează blocul
digitalic.
12. injectarea i/v a
preparatelor ca product
hipercalciemie şi favorizează apariţia de aritmii ectopice severe. Calciemia o
pot creşte deasemenea hormonul paratiroidian, doze mari de Vit.D.
13. Aritmii cardiace
severe pot apărea la bolnavii digitalizaţi, când se administrează β-AM:
epinefrina, izoprenalina, doze mari de salbutamol etc. (asemenea asociaţii sunt
contraindicate).
14. β-adrenolitice şi antagoniştii Ca asociate cu digitalice cresc efectul
bradicardizant şi ↓ conductibilitatea AV, mergând până la bloc.
15. Chinidina şi
verapamilul micşorează clearanceul renal al digoxinei.
16.
La pacienţii cu masa < 60 kg
dozele GC se micşorează cu 1/4-1/3 pe când în obezitate ele se măresc nu
conform masei (GC se acumulează în muşchi şi puţin în ţesutul adipos).
17. În insuficienţa
renală digoxina se administrează în doze mici (0,125 mg/zi) şi cu tempuri mai
lente. Corelaţia dozelor în dependenţă de concentraţia creatininei în ser:
1,3-1,5 mg% (100-130 mkmol/l) – doza
digoxinei scade până la ¾
1,5-2,0 mg% (130-180 mkmol/l) – doza
digoxinei scade până la ½
> 2,0 mg% (> 180 mkmol/l) – doza
digoxinei scade până la 1/3-1/4
iar după clearanceul creatininei.
|
clcr
ml/min
|
Doza de întreţinere a digoxinei în % faţă de cele
obişnuite
|
|
0
25
50
75
100
|
33
47
65
82
100
|
18. Aritmiile la GC sunt
îndeosebi frecvente în:
a)
fazele iniţiale ale infarctului miocardic
b)
progresării insuficienţei miocardului
c)
coronarosclerozei
posibil din cauza supraîncordării miocardului
în aceste cazuri dozele obişnuite de GC pot provoca tahiaritmii.
19. sensibilitatea
|
crescută
|
mică
|
|
-
hiperkaliemie (faţă de dereglările formării
excitaţiei)
-
hiporkaliemie (dereglările conductibilităţii)
-
hipercalciemie
-
hipomagneziemie
-
hipoxie
-
infarct miocardic
-
coronaroscleroză
-
hipotireoza
-
insuficienţa renală
-
insuficienţa gravă a miocardului
-
dereglările ale conductibilităţii AV
-
vârsta înaintată
|
-
febră
-
hipertiroidism
|
Interacţiuni ale glicozidelor cardiace cu alte medicamente
Cresc
efectele digoxinei (D)
Preparat
|
Cauza
|
|
1.
acid etacrinic
2.
Amiodarona
3.
β-AL, chinidina
4.
eritromicina
5.
furosemid, glucoza
6.
nifedipina
7.
simpatomimetice
8.
spironolactona
9.
tetracicline
10.Diuretice tiazide
11.Verapamil
|
Hipokaliemie,
hipomagneziemie
Creşte concentraţia D cu
69% în sânge
Măresc concentraţia D în
sânge cu 100%
Creşte concentraţia D în
sânge cu 116%
Perfuzii, cantităţi mari
Creşte concentraţia D în
ser cu 45%
Aritmii
Scade excreţia renală
Creşte concentraţia D în
ser cu 100%
Toxicitate, bigeminism
Creşte concentraţia D în ser cu 41%
|
Scad efectele digoxinei
|
Preparat
|
Cauza
|
|
1.
alcool, antiacide
2.
Colestiramina
3.
Metoclopramida,
Nitropusiat de Na
4.
Neomicina
5.
Prednison
6.
Rimfapicina
|
Micşorează absorbţia
digestivă
Micşorează absorbţia,
micşorează T0,5 cu 50%
Cresc eliminarea renală
Micşorează absorbţia
Micşorează absorbţia
Creşte metabolismul
|
Rezistenţa la GC
absolută:
se manifestă la GC şi alte cardiotonice
15% cazuri
relativă: poate fi la unele grupe de GC
tratament: a) Oxigenobaroterapia – care creşte
tonusul simpatoadrenalic
b) Vasodilatatoarele + diureticele
c) Cardiotonicele nesteroidiene
intoxicaţia cu glicozidele cardiace
se manifestă la
20-35%
Cauzele:
1)
tratament nesupraveghiat;
2)
ingestia de doze mari care favorizează cumularea;
3)
asocierea cu medicamente, care accentuează efectele
cardiace ale digitalicelor (simpatomimetice, calciu);
4)
stări de hipokaliemie;
5)
consecinţa unei diete bogate în hidrocarbonate, a
administrării i/v frecvente de glucoză;
6)
tratamentul prelungit cu saluretice şi
glucocorticoizi;
7)
hipomagneziemie;
8)
existenţa unor anumite suferinţe (insuficienţă
cardiacă gravă, insuficienţă hepatică, renală, cardiopatii senile etc.).
incidenţa efectelor
adverse în şirul cardiotonicelor
Digitoxina >
acetildigitoxina > desacetillanatozida C > lanatozida C > digoxina
> strofantina.
Supradozajul şi toxicitatea digitalică
Reprezintă una din cele mai frecvente
reacţii adverse medicamentoase cu risc mortal şi o frecvenţă între 10-29% din
cazurile digitalizate.
Manifestările clinice ale
supradozajului digitalic
Uşoare: pe primul loc se pot situa manifestările
digestive (greţuri, anorexie), urmate de cele cardiace (extrasistole
ventriculare, bradicaridie sinusală). Această ordine nu se păstrează
întotdeauna.
Medii: vărsături, stare de rău, cefalee,
extrasistole ventriculare frecvente, sistematizate sau repetitive.
Severe: apar tulburări de vedere (vedere în galben
sau verde), diaree, confuzie mentală, disociaţie AV, tahiaritmii
supraventriculare, tahicardie ventriculară, bradiaritmii.
Tratamentul supradozajului digitalic
-
vizează controlul aritmiei şi normalizarea
potasiemiei
|
Manifestări
|
Mecanisme
|
Tratament
|
|
A. Tahiaritmii
1.
Supraventriculare, tahicardia atrială cu bloc AV,
tahicardia joncţională
2.
Ventriculare
|
Inhibiţia pompei sodiu-potasiu (ATP-aza)
Creşterea automatismului
Postpotenţiale
Deprimarea conducerii AV
Creşterea activităţii simpatice şi
parasimpatice
|
Propranolol
Potasiu (numai dacă există hipopotasiemie)
Fenitoina (difenină)
Xilină, Propranolol
Potasiu (în hipopotasiemie)
Anticorpi-antidigoxină
|
|
B. Bradiaritmii
1.
Bradiaritmia sinuzală, bloc
sinoatrial, bloc AV (st.II, III), fibrilaţie atrială cu ritm lent, ritm
idioventricular
|
Creşterea pediodei refractare a nodului
AV.
Creşterea activităţii parasimpatice
|
Corectarea hiperkaliemiei (glucoza + insulină), atropină, Electrostimulare
tranzitorie
Anticorpi-antidigoxină
|
Clinica intoxicaţiei
Tulburări cardio-vasculare: extrasistole
atriale sau ventriculare (caracteristic bigeminate), bradicardie până la bloc
complet atrio-ventricular, fibrilaţie ventriculară, agravarea insuficienţei
cardiace, tahiaritmii, micşorarea contracţilităţii, micşorarea fluxului coronarian.
Tulburări
neurologice: astenie, somnolenţă, cefalee, confuzie, halucinaţii, excitaţii,
depresii, afazie etc.
Tulburări oftalmice: margini albe,
alterarea percepţiei culorilor cromatice (obiectele se văd în culoare galbenă
sau verde).
Tulburări digestive: hiporexie sau anorexie, greţuri, vărsături,
hipersalivaţie, diaree, discomfort şi dureri în abdomen.
Simptome mai rare: reacţii alergice, trombocitopenie, dereglarea
hemopoezei, ginecomastie.
Simptome precoce: hiporexie, bradcardie < 50-60 bătăi/min.
Tratamentul intoxicaţiei
1.
remedii ce inhibă absorbţia
glicozidelor cardiotonice din tractul gastrointestinal (dacă substanţa a fost
administrată per os sau manifestă circulaţie enterohepatică).
- cărbunele medical, tanina,
colesteramina, ulei de vaselină.
2.
Remedii ce leagă GC circulanţi
- Unitiolul (conţine SH
grupe, care reactivează Na+, K+, ATP-aza, fixând GC)
- anticorpi specifici
antidigoxină.
3.
Antagonişti competitivi cu GC pentru receptori
- anticorpi specifici
antidigoxină.
4.
Preparatele , ce fixează Ca++
- EDTA
- citratul de sodiu.
5.
Preparatele ce contribuie la lichidarea
hipokaliemiei şi hipokaligistiei:
clorură sau orotatul de potasiu, panangina, asparcamul.
6.
Remedii ce sistează simptomele intoxicaţiei, în
primul rând al aritmiilor:
a)
antiaritmice: difenina, lidocaina, anaprilina,
verapamilul, atropina;
b)
preparatele de K+ asociate cu glucoză +
insulina + Mg++
anticorpii specifici
antidigoxină (Digibind) se obţin de la oi imunizate. 40 mg leagă şi
neutralizează 0,6 mg digoxină. Se administrează i/v în bolus sau timp 30 min în
supradozarea gravă, care nu răspunde la alte medicamente. Modificări favorabile
ale ritmului cardiac apar în 15-30 min.
Dobutamina (Dobutrex)
- derivat de dopamină
1)
Este un stimulant β1-receptorilor,
relativ selectiv.
2)
Adăugător stimulează α1-receptorii la
nivelul miocardului. Aceasta explică efectul inotrop + (prin β1 + α1
receptorii) şi apariţia tahicardiei slabe (numai β1 receptorii).
3)
În concentraţie 2,5-10 mg/kg/min în condiţiile
circulaţiei normale
a)
stimulează contracţia cardiacă, tahicardie moderată;
b)
creşte conducerea atrio-ventriculară;
c)
ridică uşor presiunea arterială.
În
insuficienţa cardiacă
a)
creşte marcat debitul cardiac;
b)
micşorează presiunea de umplere a ventricolului
stâng;
c)
tahicardie slabă (chiar la dozele mari);
d)
scăderea rezistenţei periferice;
e)
scăderea rezistenţei arteriale pulmonare şi a
presiunii în capilarele pulmonare.
4)
Indicii hemodinamici, alteraţi prin insuficienţa
ventricolului stâng, se ameliorează.
Tonusul simpatic, crescut
compensator în insuficienţa cardiacă, diminuează.
5)
Diureza este crescută ca rezultat a creşterii
debitului cardiac şi consecutiv a fluxului renal.
6)
Creşte fluxul coronarian, secundar măririi debitului
cardiac şi micşorării presiunii de umplere a VS. Consumul de oxigen al
miocardului este crescut în măsură mai mică. În infarct medicamentul produce o
ameliorare a raportului între aportul şi consumul de oxigen la nivelul inimii.
7)
Are o moleculă labilă. Este ineficace pe cale orală,
deoarece este inactivată în tubul digestiv şi la primul pasaj hepatic.
8)
La injectarea i/v este repede metabolizată sub
influenţa COMT. T0,5 = 2,4 min.
9)
Indicaţii:
a)
insuficienţa cardiacă acută: - infarct acut de
miocard;
- şoc cardiogen;
- intervenţii chirurgicale asupra cordului.
b)
insuficienţa cardiacă cronică decompensată în
acutizare;
c)
insuficienţa cardiacă acută de geneză necardiacă
(insuficienţa perfuziei cu sânge după traume, intervenţie chirurgicală, sepsis,
hipovolemie, când PA medie > 70 mmHg).
10)
Se întroduce i/v perfuzie continuă, dozele obişnuite
fiind de 5-20 mkg/kg/min. Perfuzia se începe cu o doză mică – 2 mkg/kg/min,
care creşte progresiv sub monitorizare.
Amrinona
(Inocor)
1)
compus dipiridinic, inhibitor
al FDE.
2)
Posedă proprietăţi inotrop + şi vasodilatatoare.
3)
Efectul inotrop+ în insuficienţa cardiacă
creşte debitul cardiac, micşorează presiunea de umplere a VS atât prin
creşterea contracţiei, cât şi vasodilataţie.
4)
Scade presiunea pulmonară capilară, rezistenţa
vasculară sistemică, presiunea diastolică şi presiunea arterială medie.
5)
La bolnavii digitalizaţi acţiunea inotrop + a
amrinonei este aditivă; beneficiile hemodinamice şi simptomatice pot fi
evidente în cazuri de insuficienţă cardiacă care nu răspunde satisfăcător la
diuretice şi glicozide cardiace.
6)
Consumul de oxigen când inimă este normală. La
bolnavii cu infarct şi la anginoşi, fără insuficienţă cardiacă, ischemia poate
fi favorizată. Fenomenul nu este relevat clinic la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă, chiar se poate produce ameliorarea funcţiei VS.
7)
Amrinoma chiar la doze mici poate produce vasodiltaţie
arterială cu diminuarea rezistenţei periferice sistemice, respectiv se
micşorează postsarcina şi în măsură mai mică venodilataţia cu scăderea
presarcinii. Creşte deasemenea fluxul renal şi filtraţia glomerulară.
8)
La administrarea i/v Vd = 1,2 l/kg. T0,5
de distribuţie – 4,6 min; T0,5 – 4,4 ore la acetilatori lenţi şi 2
ore la rapizi. T0,5 în insuficienţa cardiacă 10-12 ore, creşte
deasemenea în insuficienţa renală şi hepatică. 10-40% se elimină renal
neschimbat.
9)
Indicaţiile amrinonei
a)
limitată în insuficienţa cardiacă acută. Este de
ales în cazurile, când nu-i răspuns suficient.
b)
în insuficienţa cardiacă cronică administrarea per
os determină beneficii hemodinamice persistente, însă reacţiile adverse sunt
importante, ceea ce a făcut ca această indicaţie să nu fie autorizată.
10)
Se administrează i/v deobicei timp de 48 ore, însă
poate varia. Doza iniţială în bolus 0,75 mg/kg timp de 2-3 min, repetând
eventualul încă odată după 30 min.
Întreţinerea se face prin
perfuzie 5-10 mkg/kg/min. Nu se vor depăşi 10 mg/kg în 24 ore. Se poate începe
direct şi cu perfuzie i/v 30 mkg/kg în primele 2-3 ore, apoi ajustând doza în
funcţie de răspuns.
11)
Se suportă bine la cure scurte i/v
Sunt posibile: a) aritmii supraventriculare şi
ventriculare
b)
hipokaliemie
c) hipotensiune arterială (1,3%)
d)
trombocitopenie(2,4%)
e)
greaţă, vomă, dureri abdominale, anorexie
f)
rareori – febră,
dureri toracice, creşterea
enzimelor serice,
afecţiuni toxice a
ficatului.
g) au
fost semnalate: pericardita, ascita,
pleurita, vasculita,
infiltraţii pulmonare, miozita, icter.
12)
Contraindicaţii:
-
cardiomiopatii
- valvulopatii
obstrictive (stenoză pulmonară sau aortică)
- anevrism ventricular
- hipovolemia
necompensată
- hipotensiunea
arterială marcată
- sarcina şi alaptarea
(relative)
-
infarct acut de miocard ! (nu este recomandată).
Milrinoma
(Corotrope)
-
derivat metilcarbonitril al amrinomei
1)
are proprietăţi asemănătoare
amrinomei. Potenţa efectului inotrop + este de 20 ori mai mare ca amrinonei.
2)
Perfuzie i/v în doza terapeutică în insuficienţa
cardiacă congestivă acută creşte debitul cardiac (25-40%) cu tahicardie slabă
şi fără modificări semnificative ale consumului O2.
3)
Scade presiunea capilară pulmonară (25-40%).
4)
Micşorează RPS cu 15-30%.
5)
Efectele apar peste 5-15 min.
6)
În insuficienţa cardiacă congestivă cronică
eficacitatea nu este superioară celei a digoxinei. Însă reacţiile adverse sunt
relativ frecvente, riscul aritmiilor este comparativ mare.
7)
Supravieţuirea este influenţată nefavorabil –
mortalitatea creşte cu 50% în cazurile de IC gravă (clasa IV). Aceste fapte au
exclus folosirea pe termen lung.
8)
Vd = 0,45 l/kg Clt
= 2,33 mg/kg/min T0,5
= 2,4 ore
9)
Eliminarea – 83% sub formă neschimbată
Clrenal = 300
ml/min (ceea ce indică un proces de secreţie tubulară)
60% în normă se elimină în 2
ore, 90% - 8 ore.
IC şi insuficienţa renală
micşorează epurarea, T0,5 crescând de 3 ori.
10)
Este indicată în IC congestivă acută pe termen scurt
ce nu răspunde la tratament obişnuit.
11)
Este contraindicată în: a) valvulopatii obstructive;
b) cardiopatii
c) sarcină şi alaptare.
12)
- Riscul aritmiilor:
12,6% - ventriculare, 3,6% - supraventriculare.
- hipotensiune arterială;
- uneori: hipokaliemie,
tremor, cefalee, trombocitopenie.
Vasodilatatoarele în insuficienţa cardiacă
Venodilatatoarele – micşorează
presarcina, ce are consecinţe favorabile îndeosebi în IC cu presiune mare de
umplere a ventricolului stâng, determinând reducerea congestiei şi atenuarea
dispneei. Eficacitatea mai mare în IC cu CI.
Arteriodilatatoarele – micşorează
postsarcina, ce realizează beneficii mai ales în IC cu tensiune sistolică
ventriculară mare şi debit bătaie mic, în care cresc debitul cardiac şi
ameliorează oboseala. Ele sunt mai eficace în IC cu regurgitaţie valvulară, IC
cu RPS crescută, IC cu HTA.
Arterio-venodilatatoarele – micşorează pre-
şi postsarcina. Consecutiv poate fi înlăturată congestia şi dispneea, creşte
debitul cardiac şi poate dispărea senzaţia de oboseală, care caracterizează
insuficienţa cardiacă congestivă. Ele pot ameliora hemodinamica intracardiacă
cu micşorarea consumului de oxigen, îndeosebi în IC cu CI.
1.
Vasodilatatoarele sunt indicate pentru tratamentul
IC acute.
2.
În IC congestivă ele pot fi folosite în formele
uşoare – moderate în asociaţie cu medicaţia diuretică.
3.
În formele grave a IC vasodilatatoarele se pot
adăuga glicozidelor cardiace şi diureticelor (mai ales IEC şi izosorbid +
apresina).
4.
În IC acută datorită hipertensiunii excesive sau
infarctului acut de miocard sunt avantajoase nitroprusiatul de sodiu sau
nitroglicerină în perfuzie i/v.
Comentarii
Trimiteți un comentariu