Durerea lombară cronică

Durerea lombară cronică(revista literaturii)

Vacula Ion, Samciuc Oleg

(Cond. șt. – d.ș.m., conferțiar universitar Stratu Ecaterina)

Catedra Farmacologie și Farmacologie clinică USMF                           ,,Nicolae Testemițanu”

Summary

Chronic back pain is a clinical syndrome characterized by pain localized between subscapuar  line sand coccygeal area, causing limitation of the current activities of the patient, it can be or not to be  associated with radiating pain in the lower limbs.

The work was carried out an extensive review of the literature on etiopathogenesis, contemporary manifestations and principles of treatment of chronic low back pain, showing different techniques and current methods like oxygen that has a special role.

Rezumat

   Durerea lombară cronică este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizată între linia subscapulară și zona coccigiană , ce provoacă limitarea activităților curente ale pacientului, fiind asociată sau nu, cu dureri iradiate în membrele inferioare.

   În lucrare a fost realizată o amplă revistă a literaturii de specialitate referitor la etiopatogenia, manifestările și principiile contemporane ale tratamentului durerii lombare cronice, cu expunerea diferitelor tehnici și metode actuale, prinre care ozononoterapia avînd un rol aparte.

  Durerea lombară cronică este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizată între linia subscapulară (limita superioară) și zona coccigiană (limita inferioară) ce provoacă limitarea activităților curente ale pacientului, asociate sau nu, cu dureri iradiate in membrele inferioare (sciatică).

   Sindroamele algice în regiunea lombară este una din problemele actuale în ziua de azi datorită faptului incidenței dese [16].

   Factorii de risc în apariția durerilor pot servi predispoziție genetică supraîncordări statodinamice, acțiuni ale vibrației îndelungate, factori meteorologici, necunoașterea regulilor de poziție, lipsa exercițiilor fizice regulate, schimbări bruște a eforturilor fizice la persoane sedentare, poziția incorectă la masă, obezitatea [10,18, 24].

   Incidența globală a bolilor aparatului locomotor este aproximativ de 8 %. Durerilor vertebrale le revine peste 6 % dintre suferințele cu care se confruntă medicul de familie (MF). Durerea în coloana vertebrală mai frecvent se localizează la nivelul segmentului lombar [1, 5, 6, 19, 23, 25). Durerea lombară a adultului este simptomul principal de adresare la medicul de familie (MF) la 5-7 % din bărbați și 4-6% din femei angajați în diferite forme de activitate. Ea este o problemă importantă de sănătate datorită faptului că: a) 60-90 % din populație face cel puțin un episod de durere lombară pe parcursul vieții; b) 15-20 % din populația adultă prezintă durere lombară la vîrste tinere; c) 50 % dintre adulții angajați in cîmpul muncii prezintă simptoame de durere lombară în fiecare an; d) la adulți sub 45 de ani durerea lombară este o cauză frecventă de incapacitate temporară de muncă. Durerea lombară nespecifică (90-95 % din cazuri) este durere ce nu apare ca simptom al altor afecțiuni ca: traumatisme,tumori,procese inflamatorii, infecțioase,dureri iradiate în zona lombară de la afectarea altor organe etc. [14, 25]. Durerea lombară specifică prezintă aproximativ 5 % din cazuri.

   Etiopatogenia durerilor lombare:

-       Tulburări de statică: lordoze,spina bifida, sindromul trofostatic de menopauză;

-       Tulburări degenerative: discartroze, prolapsul discal, artroze interspinoase;

-       Tulburări inflamatorii: spondilita anchilozantă, poliartrita reumatoidă, sindromul Reiter;

-       Tulburări infecțioase: bruceloza, stafilococ;

-       Tulburări endocrino-metabolice: osteoporoza, osteomalația, hiperparatireoidism, boala Paget;

-       Tulburări imune: osteocondroză autoimună [7, 11, 17];

-       Traumatisme ale coloanei: fracturi vertebrale, fracturi ale apofizei spinoase, tasări ale corpurilor vertebrale;

-       Procese maligne: tumori primare, metastaze ale cancerilor, mielom multiplu;

-       Boli ale organelor învecinate: pielonefrita, litiaza renală, ulcerul gastro-duodenal, pancreatitele, bola inflamatorie pelvină, retroversie uterină;

-       Tulburări psihice: psihonevroze, depresii psihice, stresuri psihice, hipocondria;

Manifestările durerii lombare:

1.     Dupa durata de evoluție se clasifică în:

-       durere acută care durează mai puțin de 6 saptămîni;

-       durerea cronică care evoluează mai mult de 6 săptămîni.

2.     Semnele clinice:

Ø  Lombalgia

·       Durere lombară acută

-       Apare brusc: a) după un efort fizic intens; b) după expunerea la frig; c) după o mișcare forțată de rotație sau flexie;

-       Este intensă și se intensifică: a) la cea mai mică mișcare la efort de tuse; b) imobilizează bolnavul la pat sau il blochează în flexie;

-       Poate evolua către vindecarea sau se poate croniciza;

-       Cauza cea mai frecventă: a) entorsa dorso-ligamentară (distensia sau ruptura inelului fibros al discului intervertebral).

·       Durerea lombară cronică

-       Apare lent, periodic după: a) mers îndelungat; b) ortostatism prelungit; c) transport de obiecte grele; d) lucru cu coloana flexată;

-       După intensitate este surdă;

-       Este localizată median sau paravertebral (unilateral);

-       Cauzele mai frecvente: a) artroză lombară; b) tulburări de statică; c) malformații congenitale.

Ø  Nevralgia sciatică – o algie radiculară consecutivă unei hernii la nivelul discului L4-L5 sau L5-S1: a) debutul brusc sau insedios după un efort; b) are o evoluție progresivă și iradiază în membrul inferior.

Ø  Lumbosciatalgie cu radiculopatie.

Conduita terapeutică a pacientului cu durere lombară

1.     0-4 săptămîni:

-       Excluderea cauzei;

-       Aprecierea acțiunii factorilor siociali și familiali în apariția și evoluția bolii;

-       Repaus la pat între 2-4 zile în poziție antagică aleasă de bolnav;

-       Tratamentul simptomatic și fizic pentru a restabili activitatea de muncă;

-       Eliberarea de la muncă în perioada de repaus la pat.

2.     După 4 săptămîni

-       Aprecierea evoluției cazului dat;

-       Excuderea cauzelor specifice;

-       Largire măsurilor de tratament fizic.

3.     Dupa 6-7 săptămîni

-       Argumentarea necesității consultației specialiștilor;

-       Largirea măsurilor terapeutice.

4.     Dupa 3-6 luni

-       Implicarea a mai multor specialiști: neurolog, psihoterapeut, kinetoterapeut, MF etc;

-       Evidențierea insistentă a factorilor de risc

5.     Mai mult de 6 luni

-       Monitorizarea pacientului pentru a preveni cronicizarea procesului și invalidizarea bolnavului;

-       O viziune concretă asupra cauzei durerii vertebrale cu excluderea patologiilor specifice.

Masuri terapeutice în durerea lombară

   În ultimele decenii s-au efectuat schimbări considerabile în tratamentul durerilor lombare cronice, dintre care se atestă o creștere semnificativă la diferite preparate nemedicamentoase ce a cauzat o creștere de:

-       Reacții alergice;

-       Toleranță la multe preparate;

-       Prețuri înalte.

        Însă durerea lombară necesită o conduită și o atenție specială pentru evitarea cronicizării durerii sau pentru tratamentul durerii lombare cronice stabilite. Astfel preparatele medicamentoase folosite în tratament trebuie sa corespundă următoarelor cerințe:

-       Efectivitate înaltă;

-       Toxicitate minimă;

-       Să nu provoace reacții alergice;

-       Capacitate de absorbție mare.

   Terapia farmacologică a durerii cronice lombare este îndreptată spre înlaturarea sindromului algic și restituirea mobilității coloane vertebrale în dependeță de mecanismul și cauza de aparație a durerii.

   Ca model  a unui tratament complex a durerii cronice lombare poate servi exemplul de mai jos:

1.     Măsuri generale:

-       Evitarea factorilor de risc (suprasolicitarea profesională, poziție de lucru incomodă,eforturile fizice mari);

-       Evitarea stresului;

-       Repaus la pat, scaun-fotoliu;

-       Local: lombostat la necesitate;

-       Sfaturi în privința activității sportive;

-       Exerciții de relaxare.

2.     Tratament medicamentos (oral, parenteral, supozitorii):

-       AINS: diclofenac, indometacină, naproxen etc.

-       Analgezice: paracetamol, algocamin, tramadol etc.

-       Miorelaxante: clorzaxazon (midocalm) – ca medicație adjuvantă, asociată cu AINS;

-       Sedative: diazepam (tranchilizant si miorelaxant) – ca adjuvant în anumite situații;

-       Infiltrații locale paravertebrale, epidurale a anesteticelor și corticosteroizilor cînd medicamentele precedente au efect nesatisfăcător.

3.     Tratament fizic:

-       Proceduri fizioterapeutice;

-       Gimnastică curativă;

-       Masajul;

-       Hidroterapia;

-       Electrostimularea, acopunctura;

-       Mobilizarea terapeutică a coloanei vertebrale, tracțiune.

4.     Măsuri psihoterapeutice:

-       Anamneza socială și familială detaliată;

-       Orientarea psihoterapeutică;

-       Educația pacientului.

5.     Tratament balnear: În formele cronice.

6.     Tratament chirurgical:

-       Laminectomie decompresivă;

-       Chimionucleoliză;

-       Nucleoectomie;

-       Microdiscectomie etc.

   Odată ce durerea cronică lombară este cauzată de diferiți factori etiologici și se manifestă specific de la individ la individ, necesită o abordare terapeutică individuală și cu tendința spre micșorarea efectelor adverse și complicațiilor tratamentului clasic [15].

   Ultimile cercetări au demonstrat eficaciatea crescută a tratamentului durerii lombare cronice folosind vitaminele grupului B. Acestea sînt niște substanțe neurotrope ce benefic acționează asupra metabolismului și reglării neuroreflexe, la stimularea sinapselor colinergice. Aceste vitamine sînt obligatorii pentru funcționarea adecvată a sistemului nervos central și periferic. La rîndul lor pot fi folosite atît ca preparate de sinestătător cît și în combinație cu alte preparate medicamentoase. [9, 18, 28].

   Ca medicament de elecție servește preparatul Milgama, care conține o combinație balansată și doza mare de vitamine B1, B6, B12 și lidocaină [16].

-       Tiamina – favorizează propagarea impulsului nervos și transportul axonal;

-       Piridoxina – asigură transmiterea impulsului simpatic;

-       Ciancobalamina – posedă efect analgezic și participă la sinteza tecii de mielină;

-       Lidocaina – anestezic local, care înlatură durerea în timpul administrării injecției intramusculare [16].

   În urma unui studiu efectuat cu tratament complex de vitamine s-a observat efect pozitiv la a 7-a zi în comparație cu un efect mai tardiv după tratament cu AINS și miorelaxante. Ca urmare s-a constatat o scădere a sindromului algic, îmbunătățirea stării genarale. Astfel la administrarea de doar 2 ml odata pe zi a preparatului Milgama a dus la ameliorarea durerii lombare cronice fără efecte adverse și alte complicații. După efectuarea tratamentului parenteral este benefic de a trece la cel enteral [16].

   O altă abordare inovațională în tratamentul durerii cronice lombare la sportivi și balerine este aplicarea terapiei cu unda de șoc. Durerea la acești pacienți este specifică prin aceea ca este de etiologie musculo-fascială și este permanentă și de lungă durată, avînd tendința de recidivare după tratamentul clasic (AINS,  etc) [4, 13].

   Unda de șoc reprezintă o undă acustică din spectrul ultrasunetului, cu frecvență joasă, nu se percepe cu urechea omului. Spre deosebire de ultrasunet posedă amplitude mai înalte și durată mai scurtă a impulsului [21].

Efectele terapiei cu undă de șoc sunt:

-       Normalizarea microcirculației din regiunea unde s-a aplicat procedura;

-       Micșorarea durerei;

-       Reabsorbția fibroblștilor calcificați, concreșterilor osoase, infiltratelor;

-       Stimularea angiogenezei în regiunea aplicării procedurii;

-       Mobilitate sporită în regiunea lezată;

-       Creșterea rezistenței ligamentelor, fasciilor, mușchilor la eforturi fizice și traume [3].

   Dupa aplicarea terapiei cu unda de șoc, durerea se micsorează cu:

-       25 % - după prima procedură;

-       58,5 % - după a 3-a procedură;

-       67 % - după a 4-a procedură;

-       85 % - după a 5-a procedură  [13].

Avantajele acestei metode sunt:

-       Procedura neinvazivă;

-       Posibilitatea efectuarii procedurii ambulator;

-       Grafic comod (procedura se efectuează o dată pe săptămînă);

-       Posibilitatea de a nu întrerupe regimul de antrenament și menținerea formei sportive;

-       Acțiune rapidă și eficacitate înaltă;

-       Lipsa efectelor adverse [13].

   În timpul modern deasemenea se aplică pe larg ozonoterapia pentru tratarea durerilor lombare cronice. Ozonoterapia este o metodă alternativă şi inovatorie de tratament nemedicamentos care foloseşte un amestec de oxigen-ozon. Prin metodele sale ozonoterapia modernă permite reducerea consumului de medicamente alopate şi consecutiv a reacţiilor secundare provocate de acestea [8, 12].

Terapia se bazează pe principalele proprietăţi ale ozonului:

-  antibacteriană, antifungică, antivirotică;
– antiinflamatorie şi imunomodulatorie;
– de reglare sistemică a homeostaziei în organism;
– optimizarea funcţiei organelor şi sistemelor de organe [3, 26, 27, 29].

  În tratamentul lombalgiilor amestecul de oxigen-ozon acţionează asupra verigilor principale din „cercul vicios” al fiziopatologiei durerii de spate. Efectul terapeutic se obţine prin următoarele mecanisme:

- acţiunea antiinflamatorie a ozonului  se explica prin capacitatea lui de a bloca secreţia substanţelor (mediatorilor) care întreţin inflamaţia în ţesuturi;
– ozonul produce o oxigenare tisulară masivă fiind cunoscut faptul că durerea apare în ţesuturile hipooxigenate. Oxigenarea la rândul său intensifică procesele metabolice din ţesuturile afectate şi stimulează eliminarea produşilori metabolici intermediari care stimulează receptorii dureroşi;
– din punct de vedere electrofiziologic ozonul este un antagonist natural al durerii. Prin eliberarea formelor active de oxigen se reechilibrează raportul cation-anionionic din membrana celulară;
– ozonul inhibă activitatea enzimelor catabolice din ţesutul cartilaginos al discului intervertebral în cazul conflictelor disco-radiculare;
– ozonul stimulează mecanismele reparatorii din ţesuturi prin activarea fibroblaştilor – celule ale ţesutului conjunctiv care participă la sinteza colagenului;
– acţiune modulatorie asupra sistemelor pro- şi antioxidante din organism;
– ameliorarea circulaţiei sangvine periferice prin creşterea microcirculaţiei, fluidificării sângelui, a elasticităţii eritrocitelor;
– acţiune miorelaxantă [12, 22].

   Programul terapeutic în tratamentul durerilor lombare prin ozonoterapie este extrem de simplu, bine tolerat şi în funcţie starea şi problemele pacientului constă în:

-       Infiltraţii locale;

-       Infiltraţii intramusculare;

-       Infiltraţii în punctele dureroase si în punctele de acupunctură;

-       Insuflaţii rectale;

-       Autohemoterapie.

     În total se fac 12-14 şedinţe de ozonoterapie la interval de 1-2 zile cu repetarea curelor terapeutice peste 3-6 luni [12, 22].

   Pacienţii trataţi prin ozonoterapie constată rapid o diminuare efectivă a sindromului dureros, o reducere a contracturii musculare paravertebrale şi creşterea mobilităţii coloanei vertebrale, stare generală de bine, îmbunătăţirea somnului nocturn. Aceasta la rîndul său, în marea majoritate de cazuri duce la scăderea substanţială a consumului abuziv de medicamente (antiinflamatoare, calmante, antidepresive etc.) şi a reacţiilor adverse provocate de acestea. Se poate spune că ozonoterapia îmbunătăţeşte calitatea vieţii celor care suferă de dureri lombare. În unele cazuri pot fi evitate intrvenţiile chirurgicale [22].

Sfaturi pentru un spate sanatos

-       De fiecare data înainte de a începe o activitate fizică faceți cîteva exerciții de încălzire.

-       Nu va gîrboviți cînd stați așezat sau în picioare. Spatele suportă mult mai ușor sarcinile atunci cînd este drept decît atunci cînd este curbat.

-       La serviciu sau acasă, verificați ca suprafața de lucru să fie la o înaltime confortabilă.

-       Stați așezat  într-un fotoliu cu un bun suport pentru spate. Mențineți-vă umerii îndreptați, puțin aduși înapoi.  Schimbați-vă frecvent poziția în scaun și periodic ridicați-vă și plimbați-vă.

-       Purtați o încalțăminte confortabilă, cu călchâi jos sau fără călcâi.

-       Dormiți pe o parte pentru a reduce orice curbura a spatelui. Întotdeauna dormitați pe o suprafață  rigidă.

-       Întotdeauna chemați ajutor la realizarea eforturilor fizice (de ex. ridicarea unei rude bolnave din pat).

-       Nu încercați să ridicați obiectele prea grele pentru dumneavoastră.  Ridicați cu ajutorul genunchilor, încordați mușchii abdominali și mențineți spatele drept. Țineți obiectele aproape de corp. Nu faceți mișcări de rotație a spatelui atunci cînd ridicați ceva greu.

-       Asigurați o alimentație sănătoasă și o dietă pentru reducerea și prevenirea acumulării greutății excesive. O dietă bogată în calciu, fosfor și vitamina D va promova consolidarea țesutului osos și va creste duritatea și rezistența oaselor.

-       Dacă fumați, încetați să mai fumați. A fost demonstrat în studii clinice că fumatul este asociat cu un risc crescut de schimbări degenerative ale coloanei vertebrale [19].

Concluzii:

-       Incidența durerilor lombare cronice este în continuă creștere: 60-90 % din populație face cel puțin un episod de durere lombară pe parcursul vieții; 15-20 % din populația adultă prezintă durere lombară la vîrste tinere; 50 % dintre adulții angajați in cîmpul muncii prezintă simptoame de durere lombară în fiecare an; la adulți sub 45 de ani durerea lombară este o cauză frecventă de incapacitate temporară de muncă;

-       Etiologia duererilor lombare este diversă și uneori dificil de diagnosticat;

-       Tratamentul durerei lombare cronice trebuie să fie efectuat în dependență de etiologia ei;

-       Tratamentul trebuie sa fie inofensiv, accesibil și fără tendința de recidivare;

-       În durerile lombare cronice trebuie de pus un mare accent pe profilaxie, tratament nemedicamentos, neinvaziv;

-       Eficacitatea tratamnetului medicamentos crește considerabil cînd este aplicat în combinație cu vitaminele grupului B;

-       La sportivi sau la alte persoane ce au durere lombară de etiologie musculo-fascială, tratamentul de preferință este terapia cu unda de șoc;

-       O metodă modernă, neinvazivă, efectivă a durerei lombare cronice este oxigenoterapia;

-       Profilaxia este cel mai bun remediu împotriva durerilor lombare cronice.

Bibliografie

1.     Adult low back pain Institute for Clinical Systems Improvment Health Guideline 2004,1-32. www.icsi.org

2.     Алехина С.П., Щербатюк Е.Г. Озонотерапия: клинические и  экспериментальные аспектыю - Нижний Новгород, 2003.

3.     Bachmann C.E., Gruber G., KonermannW. ESWT and ultrasound imaging of the musculoskeletal system.- Darmstadt, 2001.

4.     Bauermeister W. Diagnosis and therapy of myofascial trigger point sympoms by localization and stimulation of sensitized nociceptors with focused ultrasound shockwaves // Med. Orthop. Technik. -2005. – Vol. 5.- P.65-74.

5.     Беленький А.Г. Дорсалгии при дегенеративных заболеваниях позвоночника.Рус.мед.жури.2002;10(22) ; 1003-1005.

6.     Беленький А.Г. Наскинов Е.Л.Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника. Рус. Мед.жури. 2002; 11(7); 1003-1005.

7.     Bobech W.P., Hirsch C., Gertzbein S.D et al. // Clin. Orthop. – 1977. –N 123. – P. 149-154.

8.     Bocci V., Bianchi L., Larini A/ et al.// Riv. Ital. Ossigeno- Ozonoterapia. – 2003/ Vol. 2, N 2. –C. 113-120.

9.     Болезни нервной системы. Руководсво для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. –Т. 1.-М., 2001. – С. 106-124.

10.  Вейн А.М. и соавт. Болевые синдромы в невролгической практикею – М.: МЕДпресс, 1999. – 372 с.

11.  Вестник травматологий и ортопедий имени Н.Н. Пирогова, Н 3. Изд-во «Медицина», 2007. - 16-22 с.

12.  Вестник травматологий и ортопедий имени Н.Н. Пирогова, Н3. Изд-во «Медицина», 2007. – 22-27 с.

13.  Вестник травматологий и ортопедий имени Н.Н. Пирогова, Н2. Изд-во «Медицина», 2011. – 110-111 с.

14.  Вознесенский Т.Г. Люмбальгия. Consilium Medicum. 2001; 3(5); 205-208.

15.  Врач. Издательский дом  «Русский врач», 2009. – 18-20 с.

16.  Врач. Издательский дом  «Русский врач», 2009. – 43-44 с.

17.  Gertzbein S.D.// Ibid. – 1977. N 129. – P.68-71.

18.  Григориева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические болию. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. Медицинской академии, 2004. – 420 с.

19.  Gunnar B.J. et. al. Epidemiology of low back pain. Acta Orthop Scand 1998.69 (suppl.281) 28-31.

20.  http://ainmd.org/ghid_pacient/durerea_lombara.html

21.  http://en.wikipedia.org/wiki/Extracorporeal_shockwave_therapy

22.  http://integra-medical.ro/ozonoterapia-in-tratamentul-sindromului-dureros-lombar

23.  Kazuhiro Kneda, Yasumasa Shiral and Masabumi Miyamoto. An epidemiological study on occupational low back pain amony people who worek in construction [JNipon Med Sch 2001; 68(4)].

24.  Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment, // Ed/: Nachemson A/. Jonsson E/- Philadelphia/ - Lippincott Williams and Wilkins, 2000/ -512 p.

25.  Poterasu M., Papuc R., Șoava M., Mircescu S. ș.a. Durerea lombară nespecifică a adultului. Ghid de diagnostic și tratament. Buletin Informativ pentru maladii de familie 2003; 6(7-8); 145-153.

26.  Rillings S. // Ozonachrichten/ - 1985. -N4. - S.7-17.

27.  Sies H. // Am. J. Med. – 1991. – Vol. 91, N 3. – P. 31-38.

28.  Ширшов А.В., Пирадов М.А. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиникаб лечение // РМЖ. – 2004; 12:4.

29.  Замызова А.В., Максимов В.А. Клинические аспекты озонотерапии. –М., 2003.