новейших антибиотиков широкого спектра действия
новейших антибиотиков широкого спектра
действия
Одной из важнейших проблем
противомикробной терапии является нерациональное использование
антибактериальных препаратов, способствующее повсеместному распространению
препаратоустойчивой флоры.
Новые механизмы резистентности
бактерий и отсутствие результата от применения классических, ранее эффективных
лекарств, вынуждает фармакологов постоянно работать над новыми, действенными
антибиотиками.
Преимущество использования средств широкого спектра объясняется тем, что их можно назначать в качестве стартовой терапии на инфекции с неуточнённым возбудителем. Особенно это важно при тяжёлых, осложнённых заболеваниях, когда счёт идет на дни или даже на часы и у врача нет возможности дожидаться результатов посевов на возбудителя и чувствительность.
Преимущество использования средств широкого спектра объясняется тем, что их можно назначать в качестве стартовой терапии на инфекции с неуточнённым возбудителем. Особенно это важно при тяжёлых, осложнённых заболеваниях, когда счёт идет на дни или даже на часы и у врача нет возможности дожидаться результатов посевов на возбудителя и чувствительность.
Антибиотики
широкого спектра действия нового поколения: список
Подборка антибиотиков по алфавиту:
·
Авиказ;
·
Вильпрафен;
·
Дорибакс;
·
Зербакса;
·
Зефтера;
·
Зинфоро;
·
Изодепом;
·
Инванз;
·
Кейтен;
·
Кубицин;
·
Макропен;
·
Максипим;
·
Максицеф;
·
Мовизар;
·
Пиостацин;
·
Ровамицин;
·
Цепим;
·
Цефанорм;
·
Эртапенем-Элеас.
Новейшие
противомикробные ср-ва
Цефалоспорины (только
инъекционные формы):
·
Четвертое
поколение — Цефепим (Максипим, Мовизар, Цепим, Максицеф), Цефпиром (Цефанорм,
Изодепом, Кейтен).
·
Современные
антибиотики последнего поколения (пятого, анти MRSA) представлены Цефтобипролом
(Зефтера), Цефтаролином (Зинфоро), Цефтолозаном.
На данный момент в Европе и США,
Управлением контроля качества лекарственных средств одобрены новейшие
медикаменты из класса ингибиторозащищённых цефалоспоринов — Зербакса и Авиказ.
Дата их регистрации и появления в продаже, в России пока не известна. Можно ли
рассматривать их как отдельное, шестое поколение — пока тоже не оговаривается.
Зербакса
– это торговое название
комбинации цефтолозана (5-е покол.) и тазобактама (ингибитора бета-лактамаз).
Он будет использоваться для
эрадикации высокорезистентных видов синегнойной палочки. Проведённые
исследования доказали его высокую эффективность в лечении тяжёлых осложнённых
инф. мочевыводящих путей и интраабдоминальных инфекциях. Ср-во обладает низкими
уровнями токсичности в сравнении с полимиксинами и аминогликозидами.
При смешанной флоре возможна его комбинация с метронидазолом.
Ceftolozan+tazobactam
– zerbaxa;
Ceftazidim+avibactam
- avicaz
Авиказ
представляет собой комбинацию цефтазидима (антисинегнойный цефалоспорин 3-е
покол.) и авибактама (ингибитора бета-лактамаз).
Будет назначаться в случае
отсутствия альтернативы на интраабдоминальные инфекции, а также инф.
мочевыводящих путей и почек. Высокоэффективен в отношении грам-
патогенов. Также хорошо сочетается с метронидазолом. Исследования подтвердили
его высокую эффективность против штаммов резистентных к карбапенемам и
способных продуцировать бета-лактамазы расширенного спектра.
Из новейших
цефалоспоринов в России прошла регистрацию Зефтера
Ср-во высокоэффективно в
отношении метициллин-резистентных золотистых стафилококков, синегнойной палочки
и грам- патогенов.
Может использоваться в качестве
монотерапии тяжёлых внебольничных и госпитальных пневмоний. Также Зефтера
используется при тяжёлых инфек. кожи, включая диабетическую стопу.
Циклические
липопептиды
Новый класс, представленный
природным противомикробным ср-вом Даптомицином (торговое название – Кубицин).
Даптомицин высокоэффективен при
эндокардите, менингите, остеомиелите, стафилококковом сепсисе и осложнённых
инфекциях кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Активен против MSSA и MRSA
штаммов. То есть, может применяться при заболеваниях вызванных грам+
полирезистентной флорой устойчивой к препаратам метициллина, ванкомицина и
линезолида.
Антибиотики
широкого спектра действия в таблетках
Линкозамиды
Новые антибиотики класса
линкозамидов, представлены хлорированной производной линкомицина –
клиндамицином:
·
Далацин Ц
(помимо пероральной, имеет и инъекционную форму выпуска);
·
КлиндаГексал.
В зависимости от концентрации,
могут действовать и бактериостатически и бактерицидно. Спектр активности
включает большую часть грам+ и грам- патогенов. Лекарство не действует на
энтерококки, гемолитическую палочку, легионеллы и микоплазму.
Макролиды
Сейчас существует 3 поколения
антибиотиков класса макролидов. Из представителей третьего, применяются:
·
Джозамицин
(Вильпрафен);
·
Мидекамицин
(Макропен);
·
Спирамицин
(Ровамицин).
Несмотря на то, что Азитромицин —
антибиотик широкого спектра действия, назначаемый короткими курсами (3
таблетки), нельзя назвать представителем нового поколения, его эффективность до
сих пор позволяет ему находиться в списке наиболее потребляемых
противомикробных лекарств.
Представителями класса,
полученными в результате изменения молекулы маролидов, являются:
·
кетолиды;
·
стрептограмины.
Группа кетолидов представлена
телитромицином (торговое название Кетек). Чувствительная флора аналогична
классическим макролидам, однако, ср-во более активно по отношению к коккам,
нечувсвительным к линкозаминам и стрептограминам. Используется при респираторных
инфекциях.
Стрептограмины активны при
заболеваниях, вызванных стафило- и стрептококками, гемофильной палочкой,
метициллиноустойчивыми стафилококками, а также ванкомицинрезистентными
энтерококками. Показаны при вне и внутрибольничных пневмониях, а также инф.
кожи и подкожно-жировой клетчатки, ассоциированными полирезистентными грам+
бактериями.
Представители класса:
·
Хинупристин
+ Далфопристин (комбинация двух стрептограминов);
·
Пристинамицин
(Пиостацин)-антистафилококковое ср-во.
Новейший макролид –
солитромицин (кампании Cempra), заявленный как эффективное средство для лечения
негоспитальной пневмонии, пока что не прошёл регистрацию.
Если FDA одобрит его выпуск, он
сможет дать начало новому, четвёртому поколению макролидов.
Лучшие
антибиотики широкого спектра при эмпирической терапии, угрожающих жизни
заболеваний, с неуточнённым возбудителем.
Карбапенемы
Имеют только инъекционную форму
выпуска. Входят в группу бета-лактамов, обладают структурным сходством с
пенициллинами и цефалоспоринами, однако отличаются высоким уровнем устойчивости
к действию бета-лактамаз расширенного спектра и высокой эффективностью в
отношении синегнойной палочки, неспорообразующих анаэробов и бактерий,
устойчивых к представителям третьего и четвёртого поколения цефалоспоринов.
Это мощные лекарства, относящиеся
к группе резерва и назначающиеся на тяжёлые госпитальные инфекции. В качестве
эмпирической терапии первой линии могут быть назначены только при
жизнеугрожающих заболеваниях, с неуточнённым возбудителем.
Однако, они не эффективны
против:
·
MRSA
(метициллинрезистентных золотистых стафилококков);
·
Stenotrophomonas
maltophilia (грамотрицательных неферментирующих бактерий, вызывающих
внутрибольничные инфекции);
·
Burkholderia
cepacia (условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих тяжёлые вне- и
внутрибольничные инфекции).
Самыми сильными антибиотикам
широкого спектра из группы карбапенемов являются Эртапенем и Дорипенем.
Антибиотики
широкого спектра действия в ампулах (уколы)
Инванз
(Эртапенем-Элеас)
Активный компонент – Эртапенем.
Область противомикробного влияния включает грам + аэробы и факультативные грам
– анаэробы.
Обладает резистентностью к
пенициллиназам, цефалоспориназам и бета-лактамазам расширенного спектра.
Высокоактивен против стафило- (включая штаммы, продуцирующие
пенициллиназу) и стрептококков, гемофильной палочки, клебсиеллы, протея,
моракселлы, эшерихии коли и т.д.
Может считаться универсальным средством против
штаммов, устойчивых к препаратам пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов.
Механизм бактерицидного влияния обусловлен его способностью связываться с
пенициллинсвязывающими белками и необратимо ингибировать синтез клеточной
стенки патогенов.
Cmax концентрации в плазме крови
отмечаются через 50 минут после окончания инфузии, при в/м введении – через
1.5-2 часа.
Период полувыведения составляет
около 4-х часов. У пациентов с почечной недостаточностью удлиняется почти в два
раза. Выводится преимущественно с мочой, до десяти процентов выводится с калом.
Коррекция дозы проводится при
почечной недостаточности. Печеночная недостаточность и пожилой возраст не
требует изменения рекомендуемых дозировок.
Применяется при тяжёлых:
·
пиелонефритах
и инф. мочевыводящих путей;
·
инфек.
заболеваниях малого таза, эндометритах, послеоперационных инф-ях и септических абортах;
·
бактериальных
поражениях кожи и мягких тканей, включая диабетическую стопу;
·
пневмониях;
·
септицемиях;
·
абдоминальных
инфекциях.
Инванз противопоказан:
·
при
непереносимости бета-лактамов;
·
до
восемнадцати лет;
·
при диарее;
·
во время
кормления грудью.
Внутримышечное введение на
лидокаине запрещено больным с гиперчувствительностью к амидным анестетикам,
пониженным артериальным давлением и нарушением внутрисердечной проводимости.
При использовании Инванза
необходимо учитывать риск развития тяжёлого псевдомембранозного колита, поэтому
при появлении диареи, средство немедленно отменяют.
Безопасность применения во время вынашивания
ребёнка не изучалась, поэтому назначение беременным допустимо только в крайнем
случае, при отсутствии безопасной альтернативы.
Также не существует адекватных
исследований на безопасное назначение детям, поэтому использование до 18-ти лет
возможно строго по жизненным показаниям, при отсутствии альтернативных
препаратов. Используется минимальным курсом до стабилизации состояния, в дозировке
15 мг/кг в день, разделяя на два введения (до 12-ти лет) и по 1 грамму раз в
день детям старше 12-лет.
Побочное действие Эртапенема
может проявляться:
·
антибиотикоассоциированной
диареей и псевдомембранозным колитом;
·
постинфузионным
флебитом;
·
диспепсическими
расстройствами;
·
аллергическими
(анафилактическими) реакциями;
·
артериальной
гипотензией;
·
дисбактериозом
и кандидозом;
·
изменением
вкуса;
·
повышением
трансаминаз печени;
·
гипергликемией;
·
тромбоцитопенией,
нейтропенией, анемией, моноцитозом;
·
эритроцитурией,
бактериурией.
Дозировки
Инванза
При внутривенной инфузии
разводится 0.9% физиологическим раствором, минимальное время введения
составляет полчаса. Для внутримышечных инъекций используют 1-2% лидокаин.
Вводится раз в сутки в дозе – 1 грамм . Длительность лечения
составляет от трёх до 14-ти дней и зависит от тяжести воспалительного процесса
и его локализации. При стабилизации состояния показан перевод на таблетированые
антибиотики.
Дорипрекс
(Дорибакс)
Активнодействующее вещество –
Дорипенем. Это синтетический противомикробный препарат с бактерицидной
активностью.
По структуре сходно с другими
бета-лактамами. Механизм активности обусловлен инактивацией
пенициллинсвязывающих белков и угнетением синтеза компонентов клеточной стенки.
Эффективен против грам + аэробов и грам – анаэробов.
Устойчив к действию бета-лактамаз
и пенициллиназ, слабоустойчив к гидролизу бета-лактамазами расширенного
спектра. Резистентность некоторых штаммов обусловлена ферментной инактивацией
Дорипенема и снижением проницаемости бактериальной стенки.
Устойчивостью к средству обладают
энтерококк фэциум, легионеллы, метициллинустойчивые стафилококки. Приобретённую
устойчивость могут развивать ацинетобактер и синегнойная палочка.
Дорипенем назначается при:
·
внутрибольничных
пневмониях;
·
тяжёлых
интраабдоминальных инфекциях;
·
осложнённых
инф. мочевыделительной системы;
·
пиелонефритах,
с осложнённым течением и бактериемией.
Противопоказан:
·
детям младше
восемнадцати лет;
·
при
гиперчувствительности к бета-лактамам;
·
при диарее и
колите;
·
кормящим
грудью.
Беременным назначается с
осторожностью, по жизненным показаниям при отсутствии альтернативы.
Побочные эффекты могут
проявляться:
·
головной
болью;
·
рвотой,
тошнотой;
·
флебитом в
месте введения;
·
увеличением
показателей печёночных трансаминаз;
·
колитом и
диареей;
·
анафилактическим
шоком, зудом, сыпью, токсическим эпидермальным некролизом;
·
дисбактериозом,
грибковым поражением слизистой ротовой полости и влагалища;
·
нейтропенией
и тромбоцитопенией.
Дозировки
и длительность лечения Дорипрексом
Дорипенем
применяется по пятьсот миллиграмм каждые восемь часов. Длительность инфузии
должна составлять не менее часа. При внутрибольничной пневмонии возможно
увеличение дозы до 1000 мг. Дорипрекс вводится на 0.9% физиологическом растворе
или 5% глюкозе.
Длительность лечения составляет
от пяти до 14-ти дней и зависит от тяжести заболевания и локализации
бактериального очага.
При стабилизации состояния
пациента, проводится переход на таблетированные антибактериальные препараты.
Коррекция дозы необходима для пациентов с нарушением функции почек. Печёночная
недостаточность и пожилой возраст не служат показанием к снижению дозы.
Дешевые
антибиотики широкого спектра действия
Цепим
Российское лекарство,
производства кампании Синтез АКОМП, обойдётся покупателю около 120 рублей за
флакон. Это достаточно недорогой аналог Максипима, производства США (400
рублей за флакон 1 грамм ).
Активно действующее вещество –
цефепим. Относится к цефалоспоринам 4-го покол. и обладает широкой
бактерицидной активностью. Механизм влияния на патогены обусловлен нарушением
процессов синтеза компонентов микробной стенки.
Цефепим эффективен в отношении
грам- и грам+ возбудителям, обладающим устойчивостью к препаратам
аминогликозидов и третьему поколению цефалоспоринов. Из стафилококков,
чувствительны только метициллиночувствительные типы, остальные штаммы устойчивы
к его действию. Также, ср-во не действует на энтерококки и клостридии.
Препарат обладает устойчивостью к
бактериальным бета-лактамазам.
Способен создавать высокие
концентрации в:
·
секрете
бронхов и мокроте;
·
желчи и
стенках жёлчного пузыря;
·
аппендиксе и
перитонеальной жидкости;
·
простате.
Лекарство обладает высокой
биодоступностью и всасываемостью. Период полувыведения составляет около двух
часов. Коррекция дозы проводится только у лиц с почечной недостаточностью.
Перечнем показаний к назначению
Цепима служат:
·
пневмония
средней и тяжёлой степени;
·
фебрильная
лихорадка;
·
осложнённые
инфекции мочевыводящих путей;
·
тяж.
пиелонефриты;
·
интраабдоминальные
инф. с осложнениями (комбинируется с производными 5-нитроимидазала –
метронидазолом);
·
инфек.
кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки, вызванные чувствительными к
препарату стафило- и стрептококками;
·
менингит;
·
сепсис.
Также, может назначаться с целью
профилактики септических послеоперационных осложнений.
Цепим может использоваться для
эмпирической терапии заболеваний, вызванных неуточнённым возбудителем. Также
назначается при микст инфекциях (анаэробно-аэробная флора) в комбинации с
антианаэробными препаратами.
Цефепим противопоказан:
·
лицам, с
непереносимостью бета-лактамов и L-аргинина;
·
деткам до
двух месяцев жизни (внутривенно);
·
пациентам,
младше 12-ти лет (внутримышечно).
С осторожностью назначают больным
с псевдомембранозным колитом в анамнезе, язвенным колитом, почечной
недостаточностью, беременным и кормящим грудью.
Возможны побочные эффекты в
виде:
·
флебита в
месте введения;
·
диспепсических
нарушений;
·
беспокойства,
головной боли;
·
тромбоцитопении,
лейкопении, нейтропении;
·
желтухи,
повышения печёночных трансаминаз;
·
аллергий;
·
тремора и
судорог;
·
кандидоза и дисбактериоза.
Дозы
препарата
Дозировка, путь
введения и длительность терапии зависят от тяжёсти заболевании, локализации
бактериального очага и состояния функции почек.
Как правило, вводят от одного до
двух грамм препарата внутривенно, каждые 12-ть часов. При инф. мочевыводящих
путей возможно внутримышечное введение.
При фебрильной лихорадке
назначают по 2 грамм
каждые восемь часов. Применяется от семи до 10-ти суток. При инфекц. с
тяжёлым течением, возможно удлинение курса.
Малышам, старше двух месяцев,
назначают по 50 мг/кг дважды в день. При нейтропении – три раза в сутки.
Всемирная организация
здравоохранения обновила перечень основных лекарственных средств (Essential
Medicines List), внеся в него актуальные рекомендации по использованию
антибиотиков, а также медикаментов для лечения ВИЧ, гепатита C, лейкоза и
туберкулеза. Всего в новом списке 433 препарата: добавились 30 наименований
лекарств для взрослых и 25 – для детей, по девяти лекарственным средствам даны
новые указания. Антибактериальные препараты разделили на группы в зависимости
от того, можно ли лечить ими часто встречающиеся заболевания или лучше
использовать конкретный препарат только в самых крайних случаях.
Всего групп антибиотиков три:
рекомендуемые (ACCESS), контролируемые (WATCH) и запасные (RESERVE). Эти
категории установлены только для 21 заболевания, но если такое разделение
окажется полезным, то в будущем список болезней будет расширен. Цель изменений
– использовать правильные антибиотики в каждом отдельном случае, что позволит
избежать дальнейшего развития лекарственной устойчивости, улучшит результаты
терапии, сделает антибиотики «последней надежды» эффективнее. Указания ВОЗ по
группам следующие:
·
Рекомендуемые
(ACCESS) – используются постоянно для лечения широкого спектра заболеваний. В
эту группу входит, например, амоксициллин, которым лечат пневмонию и другие
болезни.
·
Контролируемые
(WATCH) – применяются периодически при терапии небольшого количества инфекций,
и необходимо контролировать их использование, чтобы не допустить
распространения резистентности к этим препаратам. Это такие лекарства, как
ципрофлоксацин, который назначают при цистите, бактериальных синусите и бронхите.
·
Запасные
(RESERVE) – антибиотики «последней надежды». Колистин, некоторые цефалоспорины
выписывают только тогда, когда остальные препараты уже не сработали, и у
пациента найдена инфекция, вызванная супербактерией.
Вчера Medscape по
материалам конференции IDWeek 2017 в
Сан-Диего опубликовал список новых антибиотиков, которые либо недавно были
одобрены FDA, либо вот-вот будут одобрены. Из этого списка у нас
на сайте я упомянул только три, а до остальных руки не дошли. Так что есть
повод доработать.
Меропенем-Варобактам
В нынешнем августе FDA одобрило препарат Vabomere®,
разработанный компанией The Medicines Company. Препарат представляет собой
комбинацию меропенема (антибиотик из группы карбапенемов) и ингибитора β-лактамазы – варобактама.
Этот антибиотик предназначен для лечения взрослых
пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей и острым пиелонефритом,
вызванных β-лактамаз-продуцирующими Грам-отрицательными бактериями.
Разработка вабомера заняла восемь лет, и говорят, что в
течение нескольких недель он появится в продаже. Сколько он будет стоить – я
пока не знаю.
Делафлоксацин
Про этот фторхинолоновый антибиотик, разработанный компанией MelintaTherapeutics Inc. я
уже рассказывал в посте Baxdela™. Новый антибиотик. В
нынешнем июне FDA одобрило этот препарат для применения у взрослых пациентов с
острыми бактериальными инфекциями кожи и структур кожи(abSSSI).
Также Melinta проводит
регистрационное исследование DEFINE-CABP (NCT02679573), в котором они сравнивают
делафлксацин против моксифлоксацина у взрослых пациентов со внебольничной
бактериальной пневмонией. Так что, возможно, скоро появится еще одно одобренное
показание.
Лефамулин
Этот препарат из группы плевромутилиновых антибиотиков
еще пока не одобрен. Его разработчик, компания Nabriva Therapeutics, недавно закончило одно регистрационное
исследование III фазы – LEAP(NCT02559310) и сейчас проводит еще одно – LEAP2 (NCT02813694), в
которых лефамулин сравнивается с моксифлоксацином у взрослых пациентов со
внебольничной пневмонией.
Если я правильно, понимаю, LEAP и LEAP2 – это, так
называемые, replicated trials, то есть одинаковые по целям, дизайну и критериям
исследования, проведенные в разных исследовательских центрах (страны могут быть одни и те
же, а могут быть разные).
В сентябре Nabriva анонсировала
результаты исследования LEAP, показавшие, что лефамулин не уступал по
эффективности и безопасности моксифлоксацину и комбинации моксифлоксацина с
линезолидом (non-inferiority).
Фосфомицин
Этому антибиотику уже 46 лет, но за все это время он так
и не добрался до американского рынка. Все патенты на него уже давно
закончились, и препарат остался без хозяина. Ага — сказала компания Zavante Therapeuticsи приступила к разработке препарата
Zolyd®.
В этом мае они завершили регистрационное исследование II/III
фазы ZEUS(NCT02753946), которое сравнило фосфомицин для
внутривенного применения против пиперациллин-тазобактама (Zosyn®) у пациентов с осложненными инфекциями
мочевыводящих путей и острым пиелонефритом. Результаты этого исследования, что
Zolyd® не уступает препарату сравнения Zosyn® (non-inferiority).
В будущем году Zavante Therapeutics планирует подавать результаты FDA.
Цефидерокол
Я уже рассказывал вам об этом японском антибиотике в
статье Троянский конь из Японии. Его
исследовательский код был S-694266. Про механизм действия читайте в статье по
ссылке.
С этим препаратом на clinicaltrials.gov три исследования:
- APEKS-cUTI, II фаза, завершенное, осложненные
инфекции МВП
- CREDIBLE-CR, III фаза, идет набор, CRE-инфекции и
- APEKS-NP, III фаза, идет набор, Грам-отрицательные
нозокомиальные пневмонии
В исследовании II фазы цефидерокол обошел препарат
сравнения имипинем-циластатин – 72.6% против 54.6% по частоте клинического
выздоровления и микробиологической эрадикации патогена.
По III фазе новостей пока не нашел. Японцы обычно
держатся до последнего. Такая у них манера.
Плазомицин
Этот антибиотик аминогликозидового ряда разрабатывает
компания Achaogen. Препарат
предназначен для лечения пациентов с тяжелыми мультирезистентными инфекциями,
включая CRE.
На clinicaltrials.gov я обнаружил два завершенных
регистрационных исследования III фазы:
- CARE (NCT01970371): плазомицин против колистина у
пациентов с CRE
- EPIC (NCT02486627): плазомицин против меропенем у
пациентов с осложненными ИМВП
На основании предварительных данных исследования CARE
плазомицин получил от FDA статус breakthrough therapy.
Исследование EPIC показалоnon-inferiority по сравнению с меропенемом.
Омадациклин
Это новое покаление или даже дальнейшее развитие класса
тетрациклинов. О механизме действия, эффективности и безопасности читай в
статье Omadacycline.
В начале следующего года разработчик, компания Paratek
Pharmaceuticals, планирует подать в FDA результаты исследований по показаниям
острые бактериальные инфекции кожи и структур кожи и внебольничная пневмония.
Иклаприм
У этого препарата долгая и непростая история. Он начал
свой путь в 2001 году уже как минимум пять раз переходил из рук в руки. Первый
раз отRoche к Arpida, второй раз от Arpida к Acino Pharma, третий раз
– от Acino кLife Sciences Managment Group Inc., четвертый раз
– от LSMG к Nuprim, и пятый раз – от Nuprim к Motif BioSciences Inc. И до сих пор так и не добрался до рынка.
У иклаприма есть особенность – он накапливается в
легочной ткани и в коже, поэтому его нынешний хозяин проталкивает его по двум
показаниям: осложненные инфекции кожи и структур кожи и госпитальная пневмония.
На сегодняшний день у препарата есть статус Fast Track и Orphan Drug, так что надежды есть. В следующем году
его подадут в FDA по показанию abSSSI.
Эравациклин
Это новый синтетический фторхинолоновый антибиотик для
внутривенного и перорального применения от компании Tetraphase Pharmaceuticals.
Он предназначен для лечения пациентов с
мультирезистентными инфекциями и сейчас проходит исследования III фазы по
показаниям:
- осложненные интраабдоминальные инфекции,
- осложненные инфекции мочевыводящих путей
В следующем году его планируют подавать в FDA.
Эти препараты, вдобавок к тем, что прибыли на рынок в 2014-2015 годах,
должны расширить инструментарий врачей, борящихся с опасными бактериальными
инфекциями, прежде всего нозокомиальнымимультирезистентными.
Полагаю, что эта своевременность найдет свое отражение в
цене на эти лекарства, но с этим мы будем разбираться отдельно.
ВОЗ назвала 12 видов бактерий – наибольшую угрозу для здоровья
человека
27 февраля 2017 года Всемирная
организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала список устойчивых к действию
антибиотиков патогенов – 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу
для здоровья человека.
Список должен стать ориентиром и
стимулом для научных исследований и разработок (НИОКР) в области создания новых
антибиотиков. Он был разработан в рамках деятельности ВОЗ по борьбе с растущей
проблемой устойчивости к противомикробным препаратам.
В списке подчеркивается угроза,
которую представляют грамотрицательные бактерии, устойчивые к действию сразу
нескольких антибиотиков. Данные бактерии могут приобретать способность к
сопротивлению действию лекарственных средств и на генетическом уровне
передавать эту способность другим бактериям.
«Этот список – новый инструмент,
который позволит направить деятельность в сфере НИОКР на решение неотложных
задач в области общественного здравоохранения, – говорит д-р Мари-Поль Кини,
помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам систем здравоохранения и
инноваций. – Устойчивость к антибиотикам набирает масштаб, и наш арсенал
методов лечения стремительно истощается. Если мы будем полагаться только на
рыночные механизмы, новые антибиотики, которые нужны нам больше всего, появятся
слишком поздно”.
Представленные в списке ВОЗ
бактерии разделены на три группы по уровню потребности в создании новых
антибиотиков: крайне приоритетные, высокоприоритетные и среднеприоритетные.
К крайне приоритетной группе
относятся бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, которые
представляют особенно серьезную опасность для пациентов больниц и
лечебно-реабилитационных центров и пациентов, для лечения которых требуются
медицинские устройства, такие как аппараты для искусственной вентиляции легких
и венозные катетеры. В эту группу входят Acinetobacter,Pseudomonas и различные виды семейства
Enterobacteriaceae (включая Klebsiella, E. coli, Serratia и Proteus). Они могут
вызывать тяжелые и часто смертельные инфекции, такие как инфекции кровотока и
пневмонию.
У этих бактерий сформировалась
устойчивость к действию широкого ряда антибиотиков, включая карбапенемы и
цефалоспорины третьего поколения — наиболее эффективные из имеющихся
антибиотиков для лечения бактериальных инфекций с множественной лекарственной
устойчивостью.
Вторая и третья группы в списке –
категории с высоким и средним уровнем приоритетности – включают другие бактерии
с растущей лекарственной устойчивостью, которые вызывают более распространенные
заболевания, такие как гонорея и пищевое отравление (сальмонелла).
На этой неделе в Берлине
состоится совещание экспертов Группы двадцати в области здравоохранения. Г-н
Герман Грое, Федеральный Министр здравоохранения Германии, по этому поводу
заявил: «Системы здравоохранения наших стран нуждаются в новых эффективных
антибиотиках. Мы должны предпринять совместные действия сегодня, чтобы
обеспечить более здоровое завтра. Поэтому на совещании мы обсудим эту тему и
привлечем внимание Группы двадцати к вопросам борьбы с устойчивостью к
противомикробным препаратам. Первый в истории список приоритетных патогенов,
составленный ВОЗ, представляет собой важный новый инструмент, который послужит
стимулом и ориентиром для научно-исследовательской деятельности в области
создания новых антибиотиков».
Цель публикации списка –
подтолкнуть правительства стран к принятию стратегий по стимулированию
фундаментальных исследований и передовых разработок в области создания новых
антибиотиков за счет инвестиций со стороны как организаций с государственным
финансированием, так и частного сектора. Список послужит ориентиром для новых
инициатив в области НИОКР, таких как Партнерство ВОЗ/DNDi по глобальному
сотрудничеству в области НИОКР в целях создания новых антибиотиков, которое
занимается разработкой новых антибиотиков на некоммерческой основе.
Возбудители туберкулеза —
устойчивость которых к традиционным методам лечения в последние годы растет —
не вошли в список, поскольку они являются объектом внимания других специальных
программ. Другие бактерии, которые не были включены в список, такие, как
стрептококки А и Б и хламидии, отличаются более низким уровнем устойчивости и в
настоящее время не представляют серьезной угрозы для здоровья населения.
При внесении возбудителей в
список применялись следующие критерии: летальность вызываемых ими инфекций;
наличие или отсутствие необходимости длительной госпитализации для лечения этих
инфекций; частота случаев их устойчивости к существующим антибиотикам в
медицинской практике; легкость передачи инфекции среди животных, от животных
человеку и от человека человеку; наличие возможностей профилактики (например
пищевая гигиена и вакцинация); сколько вариантов лечения остается в
распоряжении врача; находятся ли новые антибиотики от этих инфекций уже на
этапе разработки.
«Новые антибиотики для лечения
болезней, вызванных вошедшими в список приоритетными возбудителями, помогут
сократить число случаев смерти от инфекций с лекарственной устойчивостью во
всем мире, – говорит профессор Эвелина Такконелли, руководитель Отдела
инфекционных заболеваний Тюбингенского университета и одна из главных
участников составления списка. – Дальнейшее бездействие приведет к новым
проблемам в области общественного здравоохранения и крайне негативно отразится
на эффективности помощи, оказываемой пациентам».
Несмотря на то, что активизация в
области НИОКР является жизненно необходимой, само по себе это не решит
проблему. Для борьбы с устойчивостью к антибиотикам также нужно совершенствовать
средства профилактики инфекций и стремиться к рациональному использованию
существующих антибиотиков при лечении болезней людей и животных, а также
рациональному использованию новых антибиотиков, которые будут появляться в
будущем.
Список ВОЗ приоритетных
возбудителей заболеваний для НИОКР в области создания новых антибиотиков
1 категория приоритетности:
КРИТИЧЕСКИ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ
·
Acinetobacter
baumannii, устойчивы к
карбапенемам
·
Pseudomonas
aeruginosa, устойчивы к
карбапенемам
·
Enterobacteriaceae,
устойчивы к карбапенемам, вырабатывают БЛРС
2 категория приоритетности: ВЫСОКИЙ
УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ
·
Enterococcus
faecium, устойчивы к ванкомицину
·
Staphylococcus
aureus, устойчивы к метициллину,
умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину
·
Helicobacter
pylori, устойчивы к
кларитромицину
·
Campylobacter spp., устойчивы к фторхинолонам
·
Salmonellae, устойчивы к фторхинолонам
·
Neisseria
gonorrhoeae, устойчивы к
цефалоспоринам, фторхинолонам
3 категория приоритетности: СРЕДНИЙ
УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ
·
Streptococcus
pneumoniae, не чувствительны к
пенициллину
·
Haemophilus
influenzae, устойчивы к
ампициллину
·
Shigella spp., устойчивы к фторхинолонам
Всемирная организация
здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела Примерный перечень основных лекарственных
средств (WHO Model List of Essential Medicines). Новая редакция Перечня была
опубликована 6 июня 2017 года
Изменения в Перечне включают в
себя новые рекомендации о том, какие антибиотики следует использовать для
лечения обычных инфекций, а какие следует оставлять для применения в наиболее
тяжелых случаях. Кроме того, Перечень был дополнен лекарственными средствами
для лечения ВИЧ, гепатита С, туберкулеза и лейкемии.
В обновленный Перечень были
добавлены 30 препаратов для взрослых и 25 для детей, а также внесены новые
показания для 9 уже включенных в него лекарственных средств. Таким образом,
общее число лекарств, признанных необходимыми для удовлетворения наиболее
насущных потребностей общественного здравоохранения, составило 433.
Перечень основных лекарственных
средств ВОЗ впервые был составлен 40 лет назад, регулярно пересматривается и
используется многими странами для расширения доступа к лекарственным средствам,
а также в качестве ориентира при принятии решений о том, какая продукция должна
быть гарантированно доступна населению.
Новые
рекомендации по применению анибиотиков
Эксперты ВОЗ подразделили
антибиотики на три категории — ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ — с рекомендациями
относительно условий назначения препаратов каждой из них. Это было сделано с
целью обеспечить наличие необходимых антибиотиков, способствовать правильному
подбору антибиотиков для лечения той или иной инфекции, замедлить развитие
бактерий, устойчивых к лекарственным средствам и сохранит эффективность
антибиотиков «последней надежды».
На данном этапе категоризация
коснулась только антибиотиков, применяемых для лечения 21 наиболее
распространенной инфекции. Если подразделение на категории будет признано
целесообразным, то впоследствии оно может быть распространено на лекарственные
средства, применяемые для лечения других инфекций.
В группе ДОСТУПА находятся препараты, рекомендуемые в
приоритетном порядке для лечения соответствующих воспалительных и инфекционных
заболеваний. ВОЗ рекомендует обеспечить их наличие в любое время для лечения
широкого круга распространенных инфекций. В то же время, антибиотики из группы
ДОСТУПА должны применяться строго по назначению при наличии соответствующих
симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом.
К группе ДОСТУПА относятся, например, амоксициллин, ампициллин, азитромицин,
цефазолин, цефтриаксон, кларитромицин, клиндамицин, доксициклин и др. Некоторые
из этих препаратов, например, азитромицин и кларитромицин по некоторым
показаниям включены также в группу НАБЛЮДЕНИЯ.
В группу НАБЛЮДЕНИЯ вошли антибиотики, с повышенным
потенциалом развития у бактерий резистентности к ним. Они рекомендованы в
качестве препаратов первого и второго выбора для лечения ограниченного числа
инфекций. Так, например, говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко
применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей,
как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть
существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к
антибиотикам». Группа НАБЛЮДЕНИЯ включает хинолоны и фторхинолоны
(ципрофлоксацин, норфлоксацин и т.д.), цефалоспорины 3-го поколения с добавлением
или без ингибитора бета-лактамазы (цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.),
макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин и др.), гликопептиды
(ванкомицин и др.), антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамазы
(пиперациллин+тазобактам и др.), карбапенемы (меропенем, имипенем+циластатин и
др.), пенемы (фаропенем и др.)
К третьей группе РЕЗЕРВА относятся антибиотики, которые должны
рассматриваться в качестве лекарственных средств «последней надежды» и
использоваться только в самых тяжелых случаях, когда все альтернативы оказались
неэффективны, в частности, для лечения угрожающих жизни инфекций, вызываемых
бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Антибиотики группы
РЕЗЕРВА требуют особо пристального внимания: их применение и утилизация должны
контролироваться как на национальном, так и на международном уровне. К
группе РЕЗЕРВА отнесли азтреонам, фосфомицин, цефалоспорины 4-го поколения
(цефепим и др.), оксазалидиноны (линезолид и др.), цефалоспорины 5-го поколения
(цефтаролин и др.), тигециклин, полимиксины (полимиксин В, колистин и др.),
даптомицин.
Соблюдение рекомендаций ВОЗ
должно повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости к
антибиотикам.
Что еще добавили к
Перечню?
В обновленный Перечень вошло, в
частности два пероральных противораковых препарата, новый пероральный
двухкомпонентный комбинированный препарат для лечения гепатита С, более
эффективный препарат для лечения ВИЧ, а также существовавший ранее препарат,
который можно использовать для профилактики инфицирования ВИЧ среди лиц в
группах высокого риска, новые педиатрические рецептуры противотуберкулезных
препаратов, а также болеутоляющие средства.
Бактериям объявили войну. ВОЗ провела реформу в
лечении антибиотиками
Статья из газеты: Лекарственное
обозрение № 15 17/08/2017
Это сделано, чтобы затормозить. В последнее время рост
резистентности бактерий к антибиотикам стал угрожающим, и над человечеством
нависла реальная угроза возвращения практически в доантибиотиковую эру.
Недавно ВОЗ провела серьёзную
реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них
должны вынести практические врачи?
Новые
рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных
лекарственных средств ВОЗ. За последние 40 лет это самый большой и серьёзный
пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе,
то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении
обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.
Взгляд эксперта
О том, почему необходимость такой реформы
назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказываетглавный внештатный специалист Минздрава России по клинической
микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной
ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ),
член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман
Козлов. Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по
укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной
резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы
антибиотиков.
«Россия,
как и многие другие страны, расценивает устойчивость микробов к антибиотикам
как угрозу национальной безопасности, а ВОЗ – как угрозу глобальной
стабильности, – говорит Роман Сергеевич. – Сегодня уже есть некоторые виды
бактерий, против которых эффективны всего один-два препарата, их называют
«антибиотиками последней надежды». Но и к ним может вырабатываться
резистентность, что приводит к большим сложностям в лечении инфекций, а иногда
и к смерти пациентов.
Альтернативные
антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не
помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях – в отделениях, где часто используют
антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые
лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств
и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей
стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.
Мы
проводим большую работу среди врачей, чтобы они правильно назначали
антибиотики. Но крайне важно правильно применять их и самим пациентам. Если
препарат назначен на 7 дней, столько и нужно пить, ни днём меньше, даже если вы
чувствуете, что уже вылечились. Самостоятельно укороченный курс лечения –
классический способ отбора бактерий, не чувствительных к антибиотикам: в таких
условиях выживают самые устойчивые к лекарству бактерии, и они передают эти
свойства следующим поколениям микробов. Когда они снова вызовут инфекцию у
этого же человека или его родственников, лечить её будет гораздо труднее. Очень
важно чётко соблюдать кратность и условия приёма антибиотиков, указанные в
инструкции. Написано пить препарат до еды, после или вместе с едой, исполняйте,
это влияет на его эффективность. Категорически не рекомендую принимать
антибиотики самостоятельно или по информации в Интернете. Я против рекомендаций
провизоров, это должен делать только врач – очень много тонкостей и сложностей,
которые может учесть лишь он. Ни в коем случае не используйте оставшиеся от
прошлого лечения препараты с истекшим сроком годности».
Чёрный список
Реформа
антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация
списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые
антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную
угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к
действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые
способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут
вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря
такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти
веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости
от степени угрозы, которую они представляют.
Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут
перестать действовать антибиотики
|
Название
|
Устойчивость
|
|
1‑я группа приоритетности –
самый высокий риск развития устойчивых бактерий
|
|
|
Acinetobacter baumannii
|
к карбапенемам
|
|
Pseudomonas aeruginosa
|
к карбапенемам
|
|
Enterobacteriaceae
|
к карбапенемам, вырабатывают БЛРС
|
|
2‑я группа приоритетности –
высокий риск развития устойчивых бактерий
|
|
|
Enterococcus faecium
|
к ванкомицину
|
|
Staphylococcus aureus
|
к метициллину, умеренно чувствительны или
устойчивы к ванкомицину
|
|
Helicobacter pylori
|
к кларитромицину
|
|
Campylobacter spp.
|
к фторхинолонам
|
|
Salmonellae
|
к фторхинолонам
|
|
Neisseria gonorrhoeae
|
к цефалоспоринам, фторхинолонам
|
|
3‑я группа приоритетности –
средний риск развития устойчивых бактерий
|
|
|
Streptococcus pneumoniae
|
к пенициллину
|
|
Haemophilus influenzae
|
к ампициллину
|
|
Shigella spp.
|
к фторхинолонам
|
Суть реформы антибиотиков
Впервые
эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с
принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое
название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так –
доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не
очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему?
Это станет понятно позже.
Главное,
что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых
препаратов и, наверно, самое важное – способствовать правильному назначению
этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции.
Именно
это, как ожидают эксперты, улучшит результаты терапии, замедлит развитие
бактерий, устойчивых к лекарствам, и сохранит эффективность антибиотиков
«последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные препараты уже не
действуют. Пока это относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21
наиболее распространённой общей инфекции. Если реформа сработает, её
распространят и на другие инфекционные болезни.
На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!
Первая
категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии –
именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в
первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать
другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать
и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль
лекарств из третьей категории – из резерва.
Таблица 1. Первая категория
|
Антибиотики доступа
|
Например
|
|
Бета-лактамы (Beta-lactam
medicines)
|
|
|
Амоксициллин (amoxicillin)
|
Цефотаксим (cefotaxime)*
|
|
Амоксициллин + клавулановая кислота
(amoxicillin + clavulanic acid)
|
Цефтриаксон (ceftriaxone)*
|
|
Ампициллин (ampicillin)
|
Клоксациллин (cloxacillin)
|
|
Бензатина бензилпенициллин (benzathine
benzylpenicillin)
|
Феноксиметилпенициллин
(phenoxymethylpenicillin)
|
|
Бензилпенициллин (benzylpenicillin)
|
Пиперациллин + Тазобактам (piperacillin +
tazobactam)*
|
|
Цефалексин (cefalexin)
|
Прокаин-бензилпенициллин (procaine benzyl
penicillin)
|
|
Цефазолин (cefazolin)
|
Меропенем (meropenem)*
|
|
Цефиксим (cefixime)*
|
|
|
Антибиотики других групп
|
|
|
Амикацин (amikacin)
|
Гентамицин (gentamicin)
|
|
Азитромицин (azithromycin)
|
Метронидазол (metronidazole)
|
|
Хлорамфеникол (chloramphenicol)
|
Нитрофурантоин (nitrofurantoin)
|
|
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)*
|
Стрептомицин (spectinomycin) (EML only)
|
|
Кларитромицин (clarithromycin)*
|
Сульфаметоксазол + триметоприм
(sulfamethoxazole + trimethoprim)
|
|
Клиндамицин (clindamycin)*
|
Ванкомицин, оральные формы (vancomycin,
oral)*
|
|
Доксициклин (doxycycline)
|
Ванкомицин, для парентерального введения
(vancomycin, parenteral)*
|
* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными
инфекционными заболеваниями или возбудителями.
Антибиотики
из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого
выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется
резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами
для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как
бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях
расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего
развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется,
так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы
доступа.
Таблица 2. Вторая категория
|
Антибиотики НАБЛЮДЕНИЯ
|
Например
|
|
Хинолоны и фторхинолоны
|
ципрофлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин, норфлоксацин
|
|
Цефалоспорины третьего поколения (с
ингибитором бета-лактамазы или без него)
|
цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим,
цефтазидим
|
|
Макролиды
|
азитромицин, кларитромицин, эритромицин
|
|
Гликопептидные антибиотики
|
тейкопланин, ванкомицин
|
|
Пенициллины с антипсевдомонадной активностью
с ингибиторами бета-лактамазы
|
пиперациллин + тазобактам
|
|
Карбапенемы
|
меропенем, имипенем + циластатин
|
|
Пенемы
|
фаропенем
|
Препараты
третьей группы резерва (см. таблицу 3) должны рассматриваться как «антибиотики
последней надежды», и использовать их можно только в самых тяжёлых случаях,
когда все остальные способы лечения исчерпаны. Особенно это важно для лечения
опасных для жизни инфекций, которые вызывают бактерии с множественной
лекарственной устойчивостью.
Таблица 3. Третья категория
|
+
+ РЕЗЕРВА
|
Например
|
|
Азтреонам
|
|
|
Цефалоспорины 4‑го поколения
|
цефепим
|
|
Цефалоспорины 5‑го поколения
|
цефтаролин
|
|
Полимиксины
|
полимиксин В, колистин
|
|
Фосфомицин (IV)
|
|
|
Оксазолидиноны
|
линезолид
|
|
Тигециклин
|
|
|
Даптомицин
|
|
Для
врачей эти рекомендации столь важны, что мы советуем их вырезать и повесить в
кабинете, а также внести в смартфон, чтобы они всегда были под рукой.
Comentarii
Trimiteți un comentariu