ANTIHIPOTENSIVE

Hipotensiunea arterială se numeşte starea, cînd tensiunea sistolică are valori sub 110 mm, iar diastolică sub 55 mm Hg.

Înainte de începerea tratamentului este necesar de determinat cauza hipotensiunei arteriale:

În stările patologice se decurg cu vomă, diaree, în hemoragii, arsuri (tip hiperton de hipotensiune arterială) apare deficit hemodinamic cu hipoperfuzie tisulară consecutivă, care determină o reacţie simpatică cu descărcare de cateholamine şi vasoconstricţie în teritoriile renal, splanhnic, în mucoase, piele – care prin redistribuirea sîngelui asigură menţinerea circulaţiei în miocard şi creer. Vasoconstrictoarele utilizate în acest caz accentuează ischemia în anumite teritorii critice: ficat, rinichi, pancreas etc., cu procese de autoliză, formarea produselor intermediare toxice ale metabolismului, diminuează periculos diureza. Deci aceste stări patologice permit administrarea remediilor vasoconstrictoare numai după restituirea cel puţin 1/3 din lichidul perdut.

Hipotensiunea de tip hipoton apare la deprimarea controlului vasomotor (inhibiţia centrului respirator) ce poate fi la intoxicaţie cu substanţe deprimante a SNC, după rahianestezie, supradozarea remediilor antihipertensive (diuretice, fenotiazine, nitraţi, inhibitorii angiotenzinreceptorilor, ganglioplegicilor, clonidinei etc.) cînd hipotensiunea nu poate fi compensată prin reacţie simpatică.

Rămîne pînă în prezent nerezolvată una dintre problemele principale ale terapiei hipotensiunei arteriale acute – influenţa asupra vaselor capacitative (de volum) cu RM venotonice. Capacitatea venelor constituie în normă 80-85% din volumul sîngelui circulant şi în timpul spasmului compensator a vaselor rezistente în stările patologice ce decurg cu pierderea lichidului, în şocuri -–fracţia sîngelui depozitat în vene şi mai mult creşte.

Încluderea sîngelui depozitat în vene în circulaţie pentru restabilirea TA şi minut – volumului teoretic este mai convenabil decât creşterea RVP şi dereglarea alimentaţiei ţesuterilor (dereglarea microcirculaţiei).

Empiric în calitate de remedii venotonice se utilizează:

1.    Sol. de Camforă uleoasă 20% - 2-4 ml s/c 1 – 2 ori pe zi;

2.    Sol. Cofeina natrii benzoic 10% - 1 ml s/c la fiece 2 – 3 ore;

3.    Cordiamina  2 ml s/c sau i/v fiecare 2 – 3 ore;

4.    Pentetrazolul;

5.    Dihidroergotamina.

 Clasificarea după locul de acţiune

I.     Vasoconstrictoare sistemice

Epinefrina

Norepinefrina

Dopamina

Fenilefrina

Etilefrina

Metoxamina

Efedrina

Midodrina

II.  Vasoconstrictoare locale

Nafazolina

Xilometazolina

Indanazolina

Pseudoefedrina

Efedrina

Tetrahidrazolina

Epinefrina

III.        Vasoconstrictoare regionale

a.    La nivelul teritoriului carotidian

-       Ergotamina

b.    La nivelul teritoriului splanhnic

-       Vasopresina

Antihipotensivele vasoconstrictoare după durata de acţiune

Ø Ultra scurta 2 – 5 min          

Epinefrina

Ø Durata scurtă 10 – 15 min    

Norepinefrina

Dopamina

Ø Durată medie 20 – 40 min la întroducerea i/v

                 40 – 60 min la întroducerea i/m

                                         Fenilefrina

Metoxamina

                                         Metoraminol

                                         Etilefrina

                                         Izoprenalina

Ø Durată lunga mai mult de 60 min la întroducerea i/v

2 – 3 ore la întroducerea i/m

                                         Efedrina

                                         Midodrina

                                         Izoturon      

                                         Difetur        

Epinefrina în doze terapeutice provoacă stimularea inimii, cu tahicardie, creşterea forţei de contracţie şi mărirea consumului de oxigen a miocardului, vasoconstricţie arterială şi venoasă, cu diminuarea fluxului sangvin la nivelul pielii, mucoaselor teritoriului splanhnic şi renal; vasodilataţie în muşchii striaţi. Se produce o creştere a presiunei arteriale sistolice şi scăderea presiunei diastolice. Efectul se menţine 2 – 5 minute la administrarea i/v şi ceva mai mult la întroducerea s/c.

Nu este preparatul de elecţie în stările hipotensive din cauza duratei scurte şi riscului mare de aritmii. Însă este de prima alegere în şocul anafilactic, unde combate hipotensiunea arterială, bronhoconstricţia, edemul laringian, deprimarea inimii. Se injectează i/v 0,1 – 0,5 mg în 10 ml soluţie fiziologică sau sublingual.

Contraindicaţii servesc aritmiile cardiace, hipertensiunea arterială, tahicardiile peste 140 /minut.

Norepinefrina – provoacă vasoconstricţie prin stimularea a-adrenoreceptorii. Sînt interesate atît arteriolele, cît şi venuulele. Creşte RVP totală cu mărirea presiunii sistolice şi diastolice. Datorită intervenţiei reflexelor vagale, acţiunea directă de stimulare a inimii este obişnuit mascată, nu se produce tahicrdie, debitul cardiac nemodificat sau puţin scăzut. Fluxul sanguin este diminuat la nivelul ficatului şi rinichilor şi mai puţin în muşchii striaţi. Circulaţia coronariană este crescută. Este tendinţă spre scăderea volemiei favorizată de trecerea lichidului din capilare în ţesuturi ca urmare a vasoconstricţiei venulare.

Efectul este avantajos în insuficienţa circulatorie tip hipoton, ca şi în toate cazurile de colaps cu presiunea arterială maximă sub 50 mm Hg. Se administrează în perfuzie dizolvînd fiola (2 mg) pe 500 ml sol. glucoză 5%. Se începe cu 10 – 20 pic./min. efectul se instalează imediat şi se menţine 10 – 15 min după suspendarea administrării. TA trebuie controlată fiecare 5 min pînă la stabilirea dozei utile.

Reacţii adverse.  Anxietate, palpitaţii, cefalee    

Dozele excesive: pot provoca paloare, opresiune retrosternală, sudoraţie, vomă,                             acidoză (ce cere creşterea dozei în continuare).

Local: necroze, gangrene

Fenilefrina – provoacă  vasoconstricţie prin stimularea a₁-receptorilor adrenergici şi nu posedă acţiune cardiostimulatoare. Dozele terapeutice cresc atît presiunea sistolică cît şi cea diastolică. După efectul presor cedează norepinefrinei, însă după durata acţiunii e superior – 20 – 40 minute la întroducerea i/v. Se administrează i/v 0,1 – 0,5 mg lent sau în perfuzie. Se poatea de asemenea de administrat s/c şi i/m, durata de acţiune fiind de 40 – 50 minute.

Dopamina – cel mai utilizat AM din lume in toate hipotensiunile de orice geneză. Posedă efect bronhodilatator, dilată vasele renale şi astfel măreşte diureza şi se foloseşte în insuficienţa renală atît cronică cît şi acută de geneză renală, prerenală şi postrenală. Durata de acţiune 5 – 10 min. deacea se picura permanent atît timp pînă cînd se stabiliază hemodinamia. De la cîteva ore pînă la câteva zile.

În doze 1 – 5 mkg/kg/min posedă efect dopaminergic, dilatînd vasele cerebrale, coronare, renale, mezenteriale. Aşa doze la unii bolnavi cu hemoragii mari, în faza  torpidă a şocului pot provoca hipotensiune arterială.

În doze 5 – 10 mkg/kg/min posedă efect inotrop pozitiv (b₁). Aşa doze sînt periculoase în aritmii, IM acut, deoarece pot provoca stop cardiac. În acest scop e necesară ECG monitorizată.

În doze 10 – 15 mkg/kg/min posedă efect a₁ adrenomimetic (asemănător epinefrinei). Aşa doze sînt contraindicate în şoc hipovolemic.

Atenţie: doza trebuie găsită individual în dependenţa de vîrsta, patologie, hemodinamie (FC, debit cardiac, RVP). Doza nictemerală max. 1000 -1200 mg.

Indicaţii: 1) toate tipurile de şoc

               2) insuf. cardiacă acută, cronică

               3) edemul pulmonar

               4) intoxicaţii grave

               5) insuficienţă renală acută şi cronică                 

Contraindicaţii:    1) hipersensibilitate

2) tahicardii şi tahiaritmii 130 – 150/min (bigemenie, trigemenie, extrasisole ventriculare).

          Utilizarea: se dezolvă 5 ml (200 mg) Dopamină în 400 ml ser fiziologic. Se începe cu 3 – 5 pic/min (~5 mkg/kg/min). unii bolnavi cu insuficienţa cardiacă vor reacţiona bine. Supraveghem 15 minute de picurare. Dacă pulsul, FCC nu e mai mult decît 150/min, lipseşte – greaţă. Tahicardie, dureri cardiace, atunci picuram mai dparte. Dacă nu a făcut tahiaritmie sau nu este efectul dorit, mărim viteza picurării pînă la 6 – 8 pic/min sau 15 – 16 pic/min (ceea ce corespunde – 15 mkg/kg/min).

 Dacă starea bolnavului e gravă şi e posibilă tahiaritmia, edemul pulmonar, e periculos administrarea dextranelor, glicozizi cardiaci. Atunci se vor folosi glucocorticoizi în doze mari: 20 – 30 mg/kg de Prednizolonă şi se va asocia doze mici de Norepinefrină sau Fenilefrină (0,2 – 0,3 ml).

          Se va ţine seama de acest moment (adică administrarea  adrenomimeticelor) după stabilizarea hemodinamicii – TA, pulsul. Se va administra preparate ce ameliorează microcirculaţia – Nitraţi, Nitroprusiatul sodiu, heparina, dextranii, a-AB sau ganglioplegice, spasmolitice.

          Interacţiuni medicamentoase. De lucrat atent la bolnavii cardiaci sau alte patologi însoţite de dereglări cardiace (edem pulmonar, şoc cardiogen) cu aşa preparate ca: Dobutamina, Amrinona, Teofilina, Glicozizi cardiaci. Ele pot provoca stop cardiac, din cauza creşterii sensibilităţii receptorilor pe fonul acidozei metabolice sau aritmii cardiace.

          Angiotenzina – cu proprietăţi vasoconstrictoare şi stimulante cardiace. Creşte influxul ionilor Ca i/celular. Are de asemenea acţiune de stimulare simpatică. Provoacă bradicardie reflexă şi diminuarea debitului cardiac. RVP creşte preponderent pe seama arteriolelor. Fluxul scade splanhnic, renal,  coronarian mai slab influenţat la nivelul creierului şi muşchii striaţi. Se administrează în perfuzie lent.

          Reacţii adverse: ameţeli, cefalee, dureri anginoase, aritmii ventriculare.

          Izoturonul – compuş izotioureic cu mecanism complex ce acţiune, ce posedă următoarele efecte:

- Vasoconstricţie – creşte rapid TA, durata fiind >60 min la întroducerea i/v; 2-3 ore la administrarea i/m

-  Bradicardie;

-  Nu produce tahifilaxie;

-  Efectul hipertensiv nu este modificat de ganglioplegice, a-AB, neuroleptice;

-  Efect hipoglicemic;

-  Efect hipotermic;

-  Efect sedativ;

-  Potenţează efectul deprimantelor SNC, efectul analgezic a Morfinei;

-  Radioprotector şi oxigenoprotector (în intoxicaţii cu O₂ hiperbaric).

Indicaţii:

1.    hipotonii acute posttraumatice, postchirurgicale, hemoragii, intoxicaţii acute;

2.    hipotonii ortostatice provocate de: ganglioplegice, neuroleptice, anestezice generale, a-adrenoblocante;

3.    diferite tipuri de şoc.

Reacţii adverse: bradicardie, dureri la locul administrării.

Contraindicaţii: hipertensiune arterială, feocromacitom.

Dextranii – 40 Reomacrodex, Reopoligluchină greutatea moleculară 40000. Nu modifică rezistenţa capilară normală. Posedă efect antiagregant cu ameliorarea microcirculaţiei. Aceasta se datoreşte acţiunii osmotice intense, care atrage în vase lichidul interstiţial, diminuînd hematocritul şi viscozitatea şi dilatînd pasiv capilarele. Durata efectului 3 – 4 ore.

          Dextranii – 70 (Macrodex, Poliglucina, Dextravan, Expondex 6%) greutatea moleculară 70000 şi 110000. Mecanismul de acţiune rămîne acelaşi, însă rămîne în circulaţie timp mai îndelungat (4 – 7 ore), avînd efect de volum mai durabil.

Indicaţii:

1.    şocul hipovolemic (pot înlocui 1 – 1,5 litri de sînge, plasmă pierdută);

2.    insuficienţă circulatorie acută cauzată de pancreatită acută, intoxicaţii acute.

Reacţii adverse: reacţii alergice.

Contraindicaţii: trombocitopenii, insuficienţa cardiacă, insuficienţă renală, edem pulmonar.

Principiile de elecţie a antihipotensivelor.

1.    În tratamentul stărilor de şoc – de elecţie va fi Norepinefrina, Fenilefrina, Etilefrina, Dopamina, Angiotenzinamida, Izoturonul, Defeturul. Utilizarea Epinefrinei e puţin raţională, deoarece în urma stimulării b₂-AR efectul hipertensiv e mai puţin pronunţat. Efectul bifazic al Epinefrinei constă în creşterea iniţială a TA datorită stimulării a₁-AR din piele şi mucoase pentru scurt timp 2 – 5 min şi micşorarea TA odată cu includerea  b₂-AR din vasele muşchilor striaţi. De asemenea în urma efectului cardiostimulator puternic provoacă tahicardie şi creşte necesitatea cordului în O_2, ce este periculos în IM acut. La fel poate provoca dereglări de ritm mai ales în stările ce decurg cu acidoză.

2.    În cazul stopului cardiac pentru majorarea excitabilităţii şi automatismului cordului preparat de elecţie va fi Epinefrina. Dar se va ţine cont despre dereglările de ritm posibile.

3.    Preparatul de elecţie în tratamentul de durată a hipotensiunilor arteriale constituie Etilefrina şi Mitodrina, ce posedă o durată de acţiune mai lungă.

4.    În edemul laringian, acces de astm bronşic, cu decurgerea bronhospasmului şi edemului mucoasei bronşice de elecţie va fi Epinefrina, Efedrina, Defedrina. Aceste preparate dilată bronşiile (prin stimularea b₂-AR) şi spazmează vasele, micşorînd edemul mucoasei bronşice (prin stimularea a-AR).

5.    În megrenă – Ergotamina în asociere cu Cafeina, Ergotamina în doze mici constrictă vasele centrale cerebrale, iar Cafeina dilată vasele cerebrale periferice şi astfel lichidează edemul, prin urmare şi hipoxia.

6.    În hemoragiile digestive – Vasopresina (constrictă vasele teritoriului splanhnic) în tratamentul de urgenţă.

Clasificarea RM antihipotensive după mecanismul de acţiune

I.     Vasoconstrictoare (vasopresoare)

a.    Cu acţiune centrală

1.    Analeptice – Nicetamida

      Camforul

      Sulfocamfocaina

      pentetrazolul

2.    Psihostimulante – Cafeina

    Cafeina natrio-benzoică

3.    Tonizante generale şi adaptogene

Preparatele Ginseng

Extract fluid de Eleuterococ

Extract fluid de Leuzee

Pantocrinul

Rantarinul

b.    Cu acţiune periferică

1.    α şi α,β-adrenomimetice

Epinefrina

Norepinefrina

Efedrina

Etilefrina

Fenilefrina

2.    N –colinomimetice – Lobelina

Cititonul

3.    Musculotrope

-       Alcaloizi din ergot şi derivaţii lui:

Ergotalul

Ergotamina tartrat

Dihidroergotamina

-       Polipeptide vasoactive

Angiotenzinamida

Vasoprecina

-       Compuşii izotioureici

Izoturon

     Difetur

II.  Remediile ce cresc debitul cardiac

1.    Glicozizii cardiaci – Strofantina

   Corgliconul

   Digoxina

2.    Cardiostimulatoarele adrenergice

β₁,β₂-adrenomimetice – Izoprenalina

β₁-adrenomimetice – Dopamina

                                   Dobutamina

3.    Polipeptidele vasoactive – Glucagonul

4.    Cardiotonicele neadrenergice şi neglicozidice – Amrinona

     Milrinona

III.        Remediile ce măresc volumul sîngelui circulant

Dextranii 70 – Macrodex, Poliglucina

Dextranii 40 – Reomacrodex, Reopoliglucina

Jelatinolul

Albumina umană

Hidroxietilatul de amidon

IV.         Antihipotensive cu mecanism compus de acţiune

Dezoxicorticosteronul acetat

Fludrocortizonul

V.   Antihipotensive cu acţiune permisivă – glucocorticoizii

Hidrocortizonul

          Prednizolonul

          Dexametazon