Anticonvulsivantele
Preparatele din
diverse grupe farmacologice capabile să înlăture sau să diminuie hipertonusul
şi contracţiile musculaturii striate de diferită geneză.
Anticonvulsivante
se subdivizează în:
1.
anticonvulsivantele
simptomatice (sau de profil larg)
2.
antiepileptice
3.
Atntiparkinsoniene
4.
antispastice ale musculaturii
striate (miorelaxantele centrale)
anticonvulsivantele
simptomatice
remedii din diverse
grupe farmacologice capabile să înlăture sau să prevină convulsiile de diferită
geneză.
Cel
mai frecvent aceste preparate se folosesc când sindromul convulsiv este
desfăşurat şi este necesar de al suprima, iar deseori de a preîntâmpina
dezvoltarea lui ulterioară până la determinarea cauzei acestuia.
Anticonvulsivantele simptomatice se subdivizează după două criterii:
I.
Apartenenţa de grup:
1.
benzodiazepinele: diazepam, fenazepam, clonazepam,
lorazepam, midazolam, etc.
2.
barbituricele: tiopental, metohexital, fenobarbital,
barbital, etc.
3.
derivaţii GABA: oxibat de natriu
4.
anestezicele locale: lidocaină
5.
derivaţii alifatitici: cloralhidrat
6.
preparatele de magneziu: magneziu sulfat
7.
neurolepticele: droperidol, clorpromazină, talamonal
8.
miorelaxantele periferice: tubocurarină,
anatruxoniu, pancuroniu, etc.
II.
După influenţa asupra centrului
respirator:
1.
preparatele ce slab inhibă centrul respirator:
- benzodiazepinele, derivaţii GABA,
anestezicele locale, neurolepticele;
2.
preparatele ce puternic inhibă centrul respirator:
- barbituricele, derivaţii alifatici,
magneziu sulfat, miorelaxantele periferice.
Cauzele convulsiilor pot fi: 1)
maladiile SNC (meningite, encefalite, encefalopatia bilirubinică, tumorile,
traumele, anomaliile vasculare, etc).; 2) intoxicaţii cu medicamente şi toxine
(pentetrazol, bemegrid, stricnină, procaină, compuşii organofosforici, etc); 3)
dereglările metabolismului (hipocalciemia, hipoglicemia, hipertermia, hipoxia,
etc); 4) maladiile infecţioase (gripă, etc). Frecvenţa mai mare a convulsiilor
la copii impune o atenţie şi prudenţă deosebită din partea medicului pentru a
jugula rapid şi efectiv convulsiile, precum şi de a preveni apariţia lor
ulterioară.
Anticonvulsivantele simptomatice
inhibă hiperactivitatea neuronilor ce participă la formarea sindromului
convulsiv şi oprimă iradierea excitaţiei prin dereglarea transmisiei sinaptice.
În primul rând are loc inhibarea scoarţei cerebrale, formaţiei reticulate şi
hipocampului.
benzodiazepinele ca
anticonvulsivante simptomatice
Benzodiazepinele sunt cele mai
efective remedii în convulsiile de diferită geneză. Acţiunea lor se datorează
activării structurilor GABA-ergice de la nivelul hipocampului, care primar este
implicat în generarea sindromului convulsiv, precum şi prin deprimarea
procesului de difuziune subcorticală a descărcărilor convulsivante. Sub
influenţa preparatelor respective se micşorează implicarea structurilor
piramidale şi neuronilor cerebelului în reacţie. La doze mari se alătură
inhibiţia motoneuronilor măduvei spinării prin manifestarea efectului
miorelaxant central.
Administrarea benzodiazepinelor în
faza sindromului convulsiv se face cel mai frecvent intramuscular sau rectal şi
mai rar, dar şi mai raţional, intravenos. Se recomandă ca la injectarea
intravenoasă 2-4 ml soluţie 0.5% diazepam să se dezvolte în 20-40 ml soluţie
glucoză 40% şi de introdus lent timp de 1-1.5 min. În caz de necesitate se
poate repeta încă 2 ml peste 10-15 min. La copii doza de diazepam constituie
0.3-0.5 mg/kg intravenos. Intramuscular se administrează 2-6 ml soluţie 0.5%
diazepam. Însă în acest caz absorbţia preparatului este lentă şi variată cu dezvoltarea
uneori destul de lentă a efectului (chiar peste 2-3 ore) din care cauză mai
frecvent se recomandă utilizarea acestei căi pentru profilaxia ulterioară a
convulsiilor. La copii uneori poate fi folosită şi calea rectală de
administrare din doza de 0.5 mg/kg.
BARBITURICELE CA ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE
Barbituricele,
ca şi benzodiazepinele, activează prin mecanism alosteric structurile
GABA-ergice din SNC, îndeosebi la nivelul hipocampului, căilor piramidale,
scoarţei etc. Un anumit rol îl joacă de asemenea şi efectul protector al
preparatelor asupra creierului în caz de hipoxie circulatorie, antagonizarea
acţiunii radicalilor liberi, acţiunea mebranostabilizatoare, preîntâmpinarea
dezvoltării edemului intracelular şi creşterii presiunii intracraniene.
Afinitatea mică şi spectrul larg de acţiune asupra SNC face posibilă utilizarea
barbituricelor în abolirea convulsiilor de diferită geneză. Însă un obstacol
important spre folosirea frecventă a acestora este influenţa negativă asupra
centrilor vitali (respirator şi mai puţin cardiovascular), îndeosebi în
afecţiunile cu creşterea permiabilităţii barierei hematoencefalice.
Barbituricele
cel mai frecvent se administrează intramuscular şi foarte rar intravenos din
cauza riscului inhibiţiei centrului respirator, iar uneori şi rectal. După
administrarea intramusculară a barbituricelor efectul se dezvoltă comparativ
lent peste 30-60 min, iar după intravenoasă peste 5 min.
Pentobarbitalul poate fi injectat
intramuscular soluţie 5% 2-5 ml sau intravenos soluţie 5% 5-10 ml cu o viteză
de 1 ml pe minut. Rectal se poate introduce sub formă de clisme ce conţin
0.2-0.3 g preparat sau 5-10 ml soluţie 5%.
Amobarbitalul se administrează
intravenos câte 5-10 ml soluţie 5% pentru jugularea convulsiilor.
Barbitalul de natriu se indică ca
anticonvulsivant intramuscular sau subcutanat câte 5 ml soluţie 10% cu
suplimentarea de procaină soluţie 0.5%-1 ml. Uneori poate fi introdus şi rectal
sub formă de clismă sau supozitoare ce conţin 0.5 g preparat.
Hexobarbitalul sau tiopentalul se pot
folosi ca anticonvulsivante simptomatice intravenos soluţie 1%-10 ml pe o
durată în dependenţă de reacţia pacientului. În aceste condiţii la copii până
la 5 ani se introduce reieşind din doza de 10-15 mg/kg soluţie 1%, iar peste 5
ani – 15-20 mg/kg. Preparatele pot fi administrate şi intramuscular soluţie 5
sau 10% 5-10 ml sau 1 ml/10 kg, iar la copii până la 5 ani – 25 mg/kg soluţie
5% şi 15-20 mg/kg peste 5 ani. Rectal se poate folosi soluţia 5% 10-20 ml, iar
la copii soluţia 10% a câte 0.5 ml/kg.
Fenobarbitalul sodic se utilizează
intravenos şi intramuscular pentru jugularea convulsiilor şi per os pentru
profilaxia lor. Pentru realizarea unei concentraţii eficente de barbituric se
recomandă doze de 15-20 mg/kg, iar pentru menţinerea efectului 1 mg/kg / zi. În
caz că nu aveţi preparatul sub formă de soluţie gata se recomandă ca 50-100 mg
de dizolvat într-un ml apă distilată prin suplimentarea bicarbonatului de sodiu
până la dizolvare completă. Intern se recomandă doze iniţiale de 15 mg/kg
urmate apoi la 12 ore de doze de 3-5 mg/kg timp de 10 zile.
DERIVAŢII gaba CA ANTICOVULSIVANTE SIMPTOMATICE
Oxibatul de natriu, derivat al acidului gama
aminobutiric, inhibă eliberarea mediatorilor stimulatorii din membrana
presinaptică prin excitarea receptorilor GABA-B
şi blochează transmisia postsinaptică prin influenţa asupra receptorilor GABA-A. Preparatul manifestă deasemenea
acţiune antihipxantă şi neuroprotectoare prin ameliorarea circulaţiei cerebrale
şi metabolismului. Oxibatul de natriu exercită deasemenea efect hipnotic,
anestezic general, antişoc, precum şi contribuie la înlăturarea acidozei
intracelulare prin influxul ionilor de kaliu în celulă şi substituirea celor de
hidrogen. Preparatul poate creşte presiunea arterială şi efectul vasoconstrictor
al catecolaminelor din care cauză nu se recomandă la persoanele cu
hipertensiune arterială.
Derivatul GABA se administrează intravenos lent sau mai bine prin perfuzie,
intramuscular şi intern. După introducerea intravenoasă a dozei de 100-150 mg/kg
efectul se dezvoltă peste 10-15 min, şi durează circa 2-3 ore. În cazul
administrării pe fondalul altor remedii anticonvulsivante doza se reduce cu
50%. Preparatul poteţiază acţiunea droperidolului, fenobarbitalului. Paralel cu
injectarea oxibatului se utilizează clorura de kaliu în rapor de 1:10 faţă de
volulmul anticonvulsivantului pentru preîntâmpinarea hipokaliemiei.
PREPARATELE DE MAGNEZIU CA
ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE
Acţiunea anticonvulsivantă a
sulfatului de magneziu este datorată efectului central şi periferic. Acesta se
reduce la micşorarea, sub influenţa ionilor de magneziu, eliberării
mediatorilor, îndeosebi a acetilcolinei, la nivelul membranei presinaptice prin
antagonismul sau cu ionii de calciu, influxul cărora contribuie la ieşirea
neuromediatorilor în fanta sinaptică. Acest antagonism este concurent şi poate
fi reciproc înlăturat. Magneziul sulfat este folosit preponderent în caz că
convulsiile survin pe fondului de hipomagniemie, edem cerebral sau
hipertensiune arterială. Utilizarea preparatului este limitată din cauza
diapazonului terapeutic mic şi inhibiţia marcată a centrului respirator,
îndeosebi la administrarea intravenoasă.
Magneziul sulfat se
introduce intramuscular, foarte rar în venă, reieşind din doza de 0.2 ml/kg sub
controlul respiraţiei. În absenţa inhibiţiei respiraţiei doza se poate creşte
la 0.8 ml/kg, dar nu mai mult de 2.5 ml la nou-născuţi. La adulţi preparatul se
injectează intravenos soluţie 25% 10 ml sub controlul strict al respiraţiei.
Cel mai frecvent se foloseşte intramuscular 5-15 ml soluţie 25% însă efectul
survine peste 2-3 ore din care cauză este recomandat pentru profilaxia
convulsiilor sau susţinerea acţiunii anticonvulsivante. Per os şi rectal cu
acest scop nu se administrează deoarece practic nu se absoarbe din tubul
digestiv.
Derivaţii alifatici ca anticonvulsivante simptomatice
Cloralhidratul
se foloseşte foarte rar ca anticonvulsivant şi atunci pentru profilaxia
convulsiilor. După cum s-a menţionat (vezi remediile hipnotice) acţiunea
preparatului se datorează metabolitului activ tricloretanol care inhibă SNC
prin diminuarea proceselor de excitaţie la doze mari. În acelaşi timp celălalt
metabolit acidul tricloracetic exercită acţiune negativă asupra miocardului,
ficatului şi rinichilor. Preparatul se administrează rectal sub formă de clismă
ce conţine 20 ml cloralhidrat şi 80 ml soluţie mucilaginoasă de amidon pentru a
diminua acţiunea iritantă locală destul de marcată. Absorbţia este lentă la
adulţi cu un efect peste 40-60 min şi mai rapidă la copii mai ales sub 5 ani cu
un efect peste 10-30 min. Aceasta este
împiedicată în caz de hipoxie, acidoză, dereglări ale hemodinamicii. Dozele
recomandate sunt la copii până la un an – 10-15 ml, 1-6 ani – 20 ml, peste 6
ani – 50 ml.
Anestezicele locale ca anticonvulsivante
simptomatice
Ca
anticonvulsivant se foloseşte mai frecvent lidocaina acţiunea căreia se
datorează efectului membranostabilizator faţă de ionii de natriu şi calciu. Din
cauza perioadei de înjumătăţire mici preparatul ca anticonvulsivant se administrează
prin perfuzie intravenoasă în doza iniţială de 2 mg/kg, apoi 4-6 mg/kg/oră timp
de 24-36 ore. Peste 12 ore de infuzie viteza se micşorează cu 30-40% din cauza
diminuării clearance-ului hepatic. Utilizarea lidocainei prezintă precauţii la
pacienţii cu insuficienţă hepatică şi renală din cauza cumulării preparatului
şi metaboliţilor săi cu dezvoltarea unei hipotensiuni arteriale, dizartriei,
dereglărilor respiraţiei şi deglutiţiei, psihozelor şi comei.
Anticonvulsivntele
simptomatice se folosesc pentru jugularea şi profilaxia convulsiilor.
Tratamentul este etiopatogenetic. Cel mai esenţial este determinarea cauzei şi
înlăturarea ei cât mai rapidă. Dacă aceasta nu este posibil, atunci se recurge
la combaterea sau profilaxia lor cu clarificarea ulterioară a cauzei.
Preparatele de prima linie în jugularea convulsiilor de geneză neclară sunt
cele ce slab inhibă centrul respirator. Dacă acestea nu sunt efective atunci se
asociază remediile din grupul celor ce inhibă marcat acest centru sau ele se utilizează
separat. În caz de survine deprimarea marcată şi durabilă a respiraţiei se
foloseşte fizostigmina, remediu anticolinesterazic, pe fondal de respiraţie
asistată.
Remediile antiepileptice
preparate din diverse grupe
farmacologice capabile să înlăture manifestările formelor convulsive şi a
convulsive ale epilepsiei precum şi să prevină dezvoltarea acceselor la
bolnavi.
Faţă
de remediile antiepileptice sunt înaintate un şir de cerinţi:
1.
să posede activitate înaltă şi durată lungă de
acţiune;
2.
să fie accesibile la administrare per os cu o
biodisponibilitate mare;
3.
să nu cumuleze în organism;
4.
să nu se dezvolte toleranţa şi dependenţa
medicamentoasă;
5.
să aibă toxicitate minimă şi diapazon terapeutic
mare;
6.
la utilizarea îndelungată să nu afecteze funcţiile
cognitive (activitatea profesională, studiile etc.) şi să nu provoace efecte
adverse grave.
Pot fi
mai multe criterii de clasificare a remediilor antiepileptice.
Putem distinge:
1.
preparate de prima linie (de bază) – fenobarbital,
fenitoină, carbamazepină, acidul valproic, diazepam, etosuximidă etc.
2.
preparate de linia a doua (de rezervă) –
acetazolamida, lamotrigin, vigabatrină, gabapentină, trimetadionă, sultiam,
fenacemidă, feneturidă etc.
CLASIFICAREA
A N
T I E P I L E P T I C E L O R D U P
Ă U T I L I Z A R E A C L I N I C Ă
A. EPILEPSIILE GENERALIZATE
I.
CRIZELE MAJORE – de elecţie – fenobarbital,
primidonă,
fenitoină, carbamazepină, acidul
valproic,
valproatul de sodiu
de rezervă – clonazepam, benzobarbital,
beclamidă, morsuximidă,
gabapentină
II.
CRIZELE MINORE – de elecţie – etosuximida, acidul
valproic,
valproatul de sodiu,
clonazepam
de rezervă – morsuximidă, acetazolamidă,
trimetadionă
III.
CRIZELE MIOCLONICE – de elecţie – fenobarbital,
acidul valproic,
valproat de sodiu, clonazepam
de rezervă – etosuximidă, trimetadionă
IV.
CRIZELE akinetice – de
elecţie – clonazepam, nitrazepam
de rezervă – felbamat
V.
STAREA DE RĂU – de elecţie – diazepam
EPILEPTIC de rezervă –
clonazepam, lorazepam,
fenobarbital sodic, fenitoină
sodică
B.
EPILEPSIILE PARŢIALE
I.
CRIZELE PARŢIALE SIMPLE – de elecţie – fenobarbital,
fenitoină,
(crize jacksoniene,
motorii,
carbamazepină
senzoriale,
vegetative) de rezervă –
clonazepam, acidul
valproic,
valproatul de
sodiu, vigabatrină,
gabapentină, lamotrigin,
sultiam
II.
CRIZELE PARŢIAL COMPUSE – de elecţie –
fenitoină, carbamazepină,
fenobarbital
de rezervă – clonazepam, acidul
valproic, valproatul de
sodiu,
vigabatrină,
gabapentină, sultiam
MECANISMELE
DE ACŢIUNE ALE ANTIEPILEPTICELOR
I.
ACŢIUNE
MEMBRANOSTABILIZATOARE – modificări ale canalelor ionice membranare,
manifestate prin fenomene de inhibiţie datorită împiedicării depolarizării sau
hiperpolarizării membranei neuronale.
A. blocarea canalelor
de sodiu cu împiedicarea depolarizării membranare – fenitoină, carbamazepină,
acidul valproic, fenobarbital în doze mari;
B. blocarea canalelor
de calciu tip T din creier cu împiedicarea depolarizării – etosuximidă,
trimetadionă, fenobarbital în doze mari;
C. deschiderea
canalelor de clor cu influxul lor în celulă şi hiperpolarizarea membranei –
benzodiazepinele, barbituricele, primidonă.
II.
ACUMULAREA DE GABA
PRIN BLOCAREA RECAPTĂRII SAU METABOLIZĂRII ŞI FACILITĂRII ACŢIUNII
acidul valproic, valproatul de sodiu,
fenitoină, vigabatrină, gabapentină.
III.
ANTAGONISM CU ADENOZINA ÎN CREIER – carbamazepină.
IV.
împiedicarea
eliberării neuromediatorilor stimulatori (glutaminatul
etc.) – lamotrigin, fenitoină, acidul valproic, carbamazepină.
V.
inhibiţia
carboanhidrazei din focarul epileptic
Acetazolamidă, sultiam.
FARMACOCINETICA ANTIEPILEPTICELOR
Multitudinea de preparate antiepileptice
determină o variaţieimportantă a proprietăţilor farmacocinetice. Totuşi pentru
ele sunt caracteristice un şir de legităţi. Remediile antiepileptice sunt utile
pentru administrarea enterală un moment important ce face ca acestea să fie
accesibile pentru tratamentul de durată. Absorbţia este bună, la majoritatea
rapidă cu unele excepţii (fenitoină, fenobarbital). Biodisponibilitatea mare, în fond peste 90%, ce este un avantaj
pentru preparatele date. Concnetraţia maximă după o priză se atinge comparativ
şi lent cam peste 3-8 ore, iar cea stabilă timp de 10-15 zile ne denotă că
odată cu începerea tratamentului crizele de epilepsie nu vor fi abolite
imediat. Cuplarea cu proteinele plasmatice este variată. Ea este semnificativă
pentru fenitoină, diazepam, acidul valproic, acetazolamida şi neînsemnată
pentru celelalte antiepileptice. Aceasta impune prudenţă la asocierea unor
preparate pe fondalul medicaţiei antiepileptice ce deasemenea se cuplează
intens cu proteinele pentru evitarea interacţiunilor cu relevaţie clinică
(anticoagulante, antidiabetice orale, antiinflamatorii nesteroidiene etc).
E
necesar de menţionat că metabolismul preparatelor antiepileptice are loc
inclusiv şi intensiv în ficat şi doar unele din ele (gabapentina, febamat,
acetazolamida) nu se supun metabolismului. Aceasta impune prudenţă la pacienţii
cu epilepsie în vederea supravegherii funcţiilor hepatice. Trebuie de reţinut
că în procesul metabolismului o bună pate din antiepileptice (primidona,
diazepam, carbamazepina, trimetachiona) formează metaboliţi activi. În acelaşi
timp unele preparate (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, diazepam) sunt
într-o măsură sau alte inductoare
enzimatice cu accelerarea metabolismului proprie şi a altor remedii prescrise concomitent. S-au
constatat şi efectele paradoxale la asocierea a două antiepileptice ce induc
enzimele hepatice cu diminuarea metabolismului lor.
Eliminarea
remediilor antiepileptice are lor prin urină sub formă de metaboliţi şi doar unele
(gabapentina, acetazolamida, felbamat) neschimbată. Perioada de înjumătăţire
(T0,5) este foarte variată pentru preparatul iniţial, cât şi metaboliţii lui şi
oscilează de la 2 până la 24 ore, contituind în mediu 15-50 ore.
|
Prepa-ratul
|
Absorb-ţia
|
Bio-
dispo-nibili-tatea
|
Cmax. (ore)
|
Cupla-rea cu protei-nele
|
Meta-boliza-rea în ficat
|
Meta-boli-
ţii
|
Elimi-
narea nes-chimba-tă urină
|
T0.5
(ore)
|
|
Fenitoina
|
lentă
|
98%
|
3-6
|
90%
|
85-50%
|
neac-tivi
|
variabilă
|
6-24
|
|
Fenobar-
bitalul
|
lentă
|
90%
|
6-8
|
50%
|
75%
|
neac-tivi
|
25%
|
99
|
|
Primido-na
|
bună
|
90%
|
4
|
20%
|
100%
|
activi
|
5-10%
|
8 (99)
|
|
Diazepa-mul
|
rapidă
comp.
|
mare
|
1-2
|
98%
|
99%
|
activi
|
1%
|
30-90
|
|
Clonaze-pamul
|
f. bună
|
98%
|
6-12
|
45%
|
99%
|
neac-tivi
|
1%
|
23
|
|
Carba-mazepina
|
bună
|
70%
|
3-12
|
70-80%
|
99%
|
activi
|
1%
|
15-30
|
|
Acidul valproic
|
bună
|
90%
|
6-18
|
93%
|
98%
|
neac-tivi
|
2%
|
14
|
|
Etosuxi-mida
|
bună
|
mare
|
1-3
|
f. puţin
|
75%
|
neac-tivi
|
25%
|
30-50
|
|
Trimeta-diona
|
rapidă
comp.
|
mare
|
3-7
|
practic
nu
|
98%
|
activi
|
2%
|
8 (240)
|
|
Gaba-pentina
|
rapidă
comp.
|
60%
|
2-4
|
nu
|
nu
|
nu
|
total
|
5-7
|
|
Lamotri-
ginul
|
rapidă
comp.
|
mare
|
2.5
|
nu
|
intens
|
neac-tivi
|
parţial
|
29
|
|
Acetazo-lamida
|
rapidă
comp.
|
|
2-3
|
90-95%
|
nu
|
nu
|
majorit
|
2-6
|
|
Felbama-tul
|
bună
|
|
2-6
|
20-25%
|
parţial
|
|
majorit
|
15-23
|
Principiile utilizării
raţionale a antiepilepticelor
1. dozele se stabilesc individual începând (cu doze mici
treptat majorând cu trecerea la dozele de întreţinere) după căpătarea efectului
stabil.
2. Se
indică de obicei monoterapia, ce asigură eficacitatea la 70-80% pacienţi.
Monoterapia permite de a controla mai uşor eficacitatea şi inofensivitatea
preparatului.
3. respectarea strictă a
dozelor şi regimului de dozare. Orice eşec în administrarea sau întreruperea
bruscă a tratamentului duc la statul epileptic.
4. trecerea de la un
preparat la altul se face treptat (micşorând unul şi majorând celălalt).
5.
Tratamentul neîntrerupt încă 3-4
ani după dispariţia simptomelor şi încă 1-2 ani treptat micşorând dozele.
6.
evitarea preparatelor ce pot mări pragul convulsiv.
7.
Elecţia preparatelor se face în
dependenţă de forma epilepsiei (vezi clasificarea).
CLASIFICAREA
ANTIPARKINSONIENELOR
A. Preparatele dopaminergice
I.
preparatele ce restabilesc fondalul de dopamină
Levodopa şi preparatele ei combinate (madopar,
nakom)
II.
Agoniştii
dopaminergici
1)
cu acţiune directă –
bromocriptină, pergolidă, lisurid
2)
cu acţiune indirectă – selegilină,
amantadină
B. Preparatele colinolitice (colinoblocantele centrale)
Trihexidfenidil
Biperiden
Prociclidină
Pridinol
Benactizină
Dietazină
Orfenadrină
C. Preparatele ce inhibă
receptorii nmda - glutamatergici
amantadină
D. Adjuvante
H1- antihistaminicele,
tranchilizantele, miorelaxantele centrale, antidepresivele, antiinflamatoriile
nesteroidiene, colinoliticele periferice, β-adrenoliticele, nimodipina etc.
MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE ANTIPARKINSONIENELOR
levodopa şi
preparatel ei reprezintă un predecesor al dopaminei care penetrează bariera
hematoencefalică şi sub acţiunea DOPA-decarboxilazei se transformă în neuronii
SNC în dopamină, restabilind astfel fondalul de dopamină. Prin asocierea cu
benserazidă şi carbidopa se împiedică decarboxilarea levodopei la periferie cu
creşterea biodisponibilităţii la nivelul SNC şi diminuarea efectelor periferice
nedorite.
Agoniştii dopaminergici cu acţiune directă stimulează D2-receptorii
di SNC cu imitarea efectelor dopaminei.
Dopaminomimeticele cu acţiune indirectă, îndeosebi
selegilina, blochează MAO-B, enzimă responsabilă de inactivarea dopaminei.
Astfel se contribuie la acumularea şi prelungirea acţiunii mediatorului
respectiv.
La amantadină, se considera că efectul este cauzat de
eliberarea şi/sau diminuarea recaptării dopaminei. Actualmente, mai posibil, se
estimează că acest preparat blochează receptorii NMDA-glutamatergici corticali
cu diminuarea acţiunii stimulatorii excesive a acestora asupra neostriatumului
în cazul deficitului dopaminei. Poate fi importantă şi acţiunea
M-colinoblocantă centrală, precum şi cea neuroprotectare.
Preparatele colinolitice blochează preponderent
colinoreceptorii din SNC, diminuând astfel tonusul crescut al sistemului
colinergic datorită disbalanţei dintre. acesta şi cel dopaminergic.
PRINCIPIILE
UTILIZĂRII ANTIPARKINSONIENELOR
1.
Tratamentul este simptomatic-patogenic şi complex pe toată viaţa.
2. Elecţia
se face individual reieşind din recomandaţiile următoare:
colinoliticele – a) în formele iniţiale uşoare
b) când nu se suportă levodopa
c) în combinaţie cu levodopa şi
amantadina
d) parkinsonismul medicamentos
levodopa – a) formele mai tardive ale maladiei
b) sunt afectate ocupaţiile pacientului
amantadina – a) formele uşoare
b) bolnavilor ce nu se suportă levodopa
selegilina – a) formele iniţiale ale maladiei
b) în asociere cu levodopa în evoluţia
fluctuantă a bolii
bromocriptina – a) formele grave de parkinsonism idiopatic
şi postencefalic
b) când nu suportă levodopa
c) evoluţia fluctuantă
a maladiei ce
nu poate fi controlată cu
levodopa
antihistaminicele – a)
formele uşoare la
pacienţii de vârstă înaintată şi cei ce nu
suportă colinoliticele
b)
la bolnavii cu tulburări de somn după levodopa, colinolitice
3. Tratamentul se începe cu doze mici efective care treptat se
majorează în dependenţă de eficacitate sau reacţiile adverse cu un interval de
4-5 zile.
4. preparatul se
foloseşte atâta timp cât el este efectiv şi se suportă bine.
5. suspendarea
unui preparat se face treptat. Transferul de la un preparat la altul deasemenea
se efectuează treptat timp de câteva zile. În caz contrar pot surveni efecte
grave.
6. levodopa se
indică în cazurile când bolnavii nu se pot deservi singuri, deoarece
eficacitatea ei este în mediu de 5-7 ani.
Antispasticele musculaturii striate (miorelaxantele centrale)
Stările spastice sunt o formă separată a dereglărilor
funcţiilor motorii. Deseori acestea sunt ireversibile datorită afectării
profunde ale zonelor motorii corticale sau conductibilităţii tractului
piramidal. Ca rezultat sunt înlăturate influenţele inhibitorii ale căii motorii
generale asupra activităţii reflectorii a aparatului segmentar al măduvei
spinării şi se dezvoltă paraliziile spastice. Cauza principală a acestei
patologii este trauma creierului şi măduvei, printre care şi traumele în timpul
naşterii, precum şi ictusul cerebral, unele infecţii, în toxicaţii. Diferite
acţiuni periferice (îndeosebi reumatice) generează reflexe nociceptive şi pot
duce la spasme musculare. Hiperactivitatea reflexă se datoreşte fie excitaţiei
excesive, fie scăderii mecanismelor inhibitorii la nivel segmentar. Mediatorii
chimici ai sinapselor din măduva spinării nu sunt bine cunoscuţi.
Excitarea neuronilor α-motorii este probabil mediată prin
glutamat şi aspartat, iar cea a neuronilor intercalari prin substanţa P.
Inhibarea directă a neuronilor α-motorii este probabil mediată de glicina, iar
inhibiţia presinaptică prin GABA. Reflexele spinale sunt controlate prin
diferite căi descendente – corticospinală, vestibulospinală, reticulospinală şi
altele.
În aceste stări se folosesc miorelaxantele centrale:
1). Benzodiazepinele –
diazepam, fenazepam, tetrazepam.
2). Agoniştii GABA – fenibut,
baclofen.
3). Derivaţii de
benzoxazonă – clorzoxazona
(paraflex), miolgina (clorzoxazona
+
paracetamol).
4). Carbamaţii – meprobamat
5). diverse – mefenezina,
mefedolul
tolperison, midocalmul
tizatidină (sirdalud) etc.
benzodiazepinele
1.
inhibă reflexele spinale mono- şi
polisinaptice. Acţiunea se exercită asupra substanţei reticulate, dar îndeosebi
asupra măduvei dovadă că inhibarea reflexelor spinale se reproduce şi la
bolnavii cu secţiune medulară completă.
2.
există dovezi că efectul
miorelaxant se datoreşte creşterii inhibiţiei presinaptice spinale, probabil
printr-o acţiune GABA-mimetică indirectă cu hiperpolarizarea membranei.
3.
este posibilă şi stimularea
eliberării endogene de GABA.
4.
diminuarea răspunsului α-motor la
acţiunea glutamatului, eliberat din terminaţiunile excitatorii.
Efectul miorelaxant al benzodiazepinelor. este evident în condiţii experimentele
şi poate fi corelat cu efectul tranchilizant.
în condiţii clinice relaxarea musculară este relevantă la doze relativ
mari, care provoacă o deprimare semnificativă a SNC, însoţită uneori de ataxie.
relaxarea musculară se datoreşte
inhibării reflexelor polisinaptice şi a transmisiei monosinaptice. La dozele
mari intervine şi o acţiune de deprimare a transmisiei neuro-musculare.
Acţiunea
miorelaxantă este evidentă în stări de:
1). tensiune psihică însoţită de hipertonie
musculară;
2). diferite stări spastice de natură
neurologică sau reactivă, îndeosebi cele reumatice;
3). stări spastice prin leziuni spinale;
4). la bolnavii cu spasme flexoare intermitente
dureroase;
5). uneori la hemiplegici;
6). la copii cu infirmitate motorie cerebrală.
AGONIŞTII gaba
Baclofen (lioresal) este
un derivat al GABA
Mecanismul de acţiune. Dozele terapeutice inhibă
reflexele mono- şi polisinaptice. Acţiunea se exercită asupra măduvei şi
constă, în principal, în inhibarea eliberării mediatorilor chimici excitatori
la nivelul neuronilor α-motorii şi neuronilor intercalari. Au fost descrise şi
acţiuni agoniste asupra receptorilor GABA de tip B (care nu sunt în legătură cu
canalele Cl─). Se consideră că ele realizează hiperpolarizarea
membranelor neuronale prin creşterea conductibilităţii pentru K+ şi
prin blocarea canalelor Ca+1. Se estimează şi despre prezenţa unui
efect analgezic atribuit micşorării eliberării substanţei P.
Indicaţiile agoniştilor GABA pot fi:
1. la
bolnavii cu paraplegie sau tetraplegie prin scleroză în plăci;
2. hipertonia
spastică în diferite medulopatii (de natură infecţioasă, degenerativă,
traumatică, neoplazică);
3.
au fost semnalate rezultate bune
şi în spasmele flexoare şi extensoare dureroase (cu diminuarea durerilor)
spastice de origine centrală.
4.
eficacitatea e mai slabă în
stările.
Reacţiile adverse:
1. sedare
frecventă şi supărătoare la începutul tratamentului care se atenuează cu
timpul;
2. deprimare centrală marcată
(la doze mari) cu somnolenţă, ataxie, deprimare respiratorie şi circulatorie,
halucinaţii şi stare confuzivă;
3. ocazional: ameţeli, cefalee,
greaţă, vomă, diaree;
4. rareori: hipotonie musculară
cu diminuarea funcţionalităţii motorii şi mers dificil;
5. la supradozare – hipotonie marcată, care poate face dificilă
respiraţia, urmată de pierderea cunoştinţei şi comă.
Derivaţii de
benzoxalonă.
Clorzoxazona (paraflex)
şi miolgina (clorzoxazonă +
paracetamol) se caracterizează prin:
-
miorelaxare cauzată de blocările
unor căi polisinaptice excitatorii spinale şi supraspinale. Sunt inhibate
caracteristic reflexele medulare polisinaptice, mai puţin cele monosinaptice.
Sunt indicaţi în:
a) combaterea spasmelor
musculare reactive (care se datoresc reflexelor nociceptive spinale
polisinaptice);
b) spasmele de natură
reumatică (lombalgii, contractură reflexă în artroză, artrite, periartrite);
c) spasmele musculare
posttraumatice (luxaţii, fracturi, rupturi musculare);
d) poate uşura recuperarea la
bolnavii cu schele neurologice, reumatice sau traumatice.
Eficacitatea este superioară la
doze terapeutice mari şi la asocierea cu analgezice şi antiinflamatorii
nesteroidiene.
Printre reacţiile adverse se
pot constata ocazional – greaţă, vomă, diaree, somnolenţă, ameţeli, agitaţie,
erupţii cutanate alergice. Au fost semnalate cazuri de afectare hepatică.
Preparatele din alte grupe se
folosesc mai rar din cauza eficacităţii relativ slabe, iar după efecte
asemănătoare clorzoxazonei.
Tizatidina reprezintă un preparat comparativ ce se caracterizează prin inhibiţia
polisinaptică mai ales la nivelul măduvei atribuită blocării acţiunii
aminoacizilor ca neurotransmiţători la nivelul sinapsilor neuronilor
intercalari.preparatul se indică pentru combaterea spasmelor musculare
dureroase.; în spondiloze; după intervenţii chirurgicale pentru hernie pe disc
sau osteoartita şoldului (doze 2-4 mg 3 ori/zi); stări spastice de origine
neurologică (scleroză multiplă, accidente cerebrovasculare, mielopatie cronică
- doze mai mari de la 6 la 24 mg/zi).
Comentarii
Trimiteți un comentariu