Antiaritmicile

ANTIARITMICELE

Preparate care previn sau tratează aritmiile cardiace reducând dereglările automatismului cardiac şi conducerii impulsului în în miocard, precum şi focarele ectopice de formare a impulsurilor.

                                                   Clasificarea

I. Preparatelşe ce blochează canalele ionice ale cardiomiocitelor (sistemului conductibil şi miocardului contractil).

Clasa I. Blocantele canalelor de sodiu sau membranostabilizatoarele (include 3 subclase, în funcţie de timpul de recuperare a canalelor blocate).

Clasa I A (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu între 0,3 şi 1,5 secunde): chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, ajmalina, lorajmina, prajmaliul bitartrat.

Clasa I B (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu < 0,3 secunde): lidocaina, mexiletina, fenitoina, tocainida,

Clasa I C (timpul de recuperare a canalelor de sodiu blocate > 1,5 secunde): flecainida, moracizina, propafenona, encainida, lorcainida.

Clasa II. Blocantele canalelor de calciu: verapamilul, diltiazemul. galopamilul,bepridilul,

Clasa III. Blocantele canalelor de kaliu (preparatele care prelungesc perioada refractară efectivă şi potenţialul de acţiune): amiodarona, sotalolul, bretiliul tosilat, Ibutilida, dofetilida.

II. Preparatele cu influenţă asupra inervaţiei eferente a inimii.

          1. preparatele ce micşorează tonusul inervaţiei adrenergice

- Blocantele beta-adrenergice:

     a) neselective: propranolol, pindolol, timolol, sotalol.

B)  Selective (b₁ > > > b₂): metoprolol, acebutolol, alprenolol, atenolol.

2 preparatele ce majorează tonusul inervaţiei adrenergice.

a) beta-adrenomimeticele – izoprenalina

b) simpatomimeticele – efedrina

          3. preparatele ce micşorează tonusul inervaţiei colinergice

a) M-colinoblocantele – atropina

          III. Preparatele din diverse grupe

1.    prepratele kaliului – kaliu clorid, asparcam, panangina

2.    preparatele magneziului – magneziu sulfat, magneziu clorid, nagneziu orotat, magneziu aspartat , asparcam, panangina

3.    glicozidele cardiace- digoxina, strofantina

4.    analogii nucleozidelor – adenozina

IA Blocantele canalelor de sodiu (membranostabilizatoarele).

     Mecanismul de acţiune. Blochează canalele de natriu cu micşorarea influxului de natiru în celulă şi blocarea depăolarizării dependente de Na. Astfel se diminuie automatismul şi conducerea intramiocardică, intervenind inhibitor în următoarele procese şi faze:

a)    depolarizarea diastolică lentă (faza 4) – diminuie depolarizarea în ţesutul miocardic excitoconductor (nodul sinusal, nodul A-V, fascicolul His, reţeaua Purkinje) ce contriubuie la diminuarea automatismului cardiac.

b)    Faza de depolarizare sistolică rapidă (faza O) – ridică pragul de depolarizare sistolică rapidă în ţesutul miocardic cu răspuns rapid (reţeaua Purkinje, atrii, ventricol) cu diminuarea vitezei de conducere a impulsurilor, intramiocardic.

  Durata blocadei canalelor de Na este diferită: cea mai durabilă este pentru IC, apoi IA şi IB.

          IA. Grupa chinidinei.- chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, ajmalina, lorajmina, prajmaliul bitartrat.

          Efectul antiaritmic:

-       blochează canalele de Na deschise (active) într-o maneră dozodependentă;

-       moderat inhibă viteza depolarizării sistolice rapide (faza O) cu micşorarea amplitudei potenţialului de acţiune (PA);

-       încetineşte depolarizarea diastolică lentă (faza 4) şi creşte pragul PA ce duce la inhibarea automatismului miocardic (efect batmotrop negativ);

-       prelungeşte repolarizare (posibil, blochează canalele de K) prin micşorarea efluxului de K ce duce la creşterea duratei PA ţi a perioadei refractare efective (PRE);

-       înlătură mecanismele de reintrare (re-entry);

-       transformă blocul unilatral în bloc bilateral;

-       efectul de inhibare a depolarizării este mai evident la nivelul fibrelor Purkinje şi se traduce rpin încetinirea vitezei de conducere, moderat la nivelul ţesutului miocardic normal, dar mai intens pentru ţesutul depolarizat sau care se descarcă frecvent;

-       micşorează conductibilitatea AV (creşte intervalul P-R- efect dromotrop negativ ) ;

-       micşorează conductibilitatea în fascicolul His (creşte intervalul Q-T şi se lărgeşte QRS);

-       Frecvenţa contracţiilor cardiace se poate micşora (efect cronotrop negativ), dar mai frecvent pot produce o tahicartdie uşoară (prin acţiune M-colinoblocantă);

-       acţiune M-colinoblocantă (disopiramida>);

-       efect alfa-adrenoblocannt (chinidina>procainamida) cu vasodilataţie şi micşorarea tensiunii arteriale;

-       efect iotrop negativ (chinidina>procainamida>disopiramida).

Indicaţiile.        Aritmii supraventriculare  (atriale) şi ventriculare:

-       extrasistolie atrială;

-       tratamentul şi profilaxia fibrilaţiei şi fluterului atrial;

-       tratamentul şi profilaxia tahicardiei supraventriculare;

-       extrasistolie şi tahicardie ventriculară.

Contraindicaţiile şi precauţiile.

-       insuficienţă cardiacă;

-       bloc AV complet;

-       hipotensiune arterială;

-       hipokaliemie (risc de bloc AV) şi hiperkaliemie (risc de aritmii cardiace);

-       intoxicaţie cu digitalice (pot agrava tulburările de conducere);

-       hipersensibilitate la preparat.

Reacţiile adverse.

I.cardiovasculare:

- bloc AV;

- efect proaritmogen (extrasistolie, tahicardie, fibrilaţie ventriculară);

- hipotensiune arterială (i/v) până la colaps;

- sincopă cardiacă.

II. digestive: greaţă, vomă, diaree.

III.toxice:

-       tulburări psihice- confuzie, delir;

-       tulburări oftalmice – vedere tulbure, fotofobie;

-       tulburări de auz – zgomote în urechi

IV.vegetative: transpiraţii abundente

V. alergice: erupţii, dispnee.

          Farmacocinetica.

-       absorbţie bună cu o biodisponibilitate înaltă (peste 75-80%);

-       Cmax peste 1-4 ore;

-       Cuplarea cu proteinele plasmatice peste 80% la chinidină şi neesenşială la procainamidă şi disopiramidă;

-       Acumularea în ţesuturi, inclusiv miocard;

-       Metabolizarea intensă în ficat cu formarea de metaboliţi activi (chinidina, procainamida) şi parţială la disopiramidpă (45%);

-       Eliminarea sub formă de metaboliţi (chinidina, procainamida) şi neschimbată (disopiramida 55%);

-       T0,5 – 3-8 ore (pentru substanţa activă şi metabopliţi).

IB lidocaina, fenitoina, mewxiletina, tocainida.

Efectul antiaritmic:

-       blocarea canalelor de Na este labilă şi uşor reversibilă;

-       încetineşte depolarizarea sistolică rapidă (faza Oîndeosebi când fibrele se depolarizează şi se descarcă cu o frecvenţă nare;

-       încetineşte depolarizarea diastolică lentă (faza 4) şi inhibă automatismul miocardului specific (evident la nivelul His-Purkinje şi în caz de boală a nodului sinusal) (efect batmotrop negativ);

-       scurtează repolarizarea prin creşterea efluxului de K;

-       micşorează durata PA  la nivelul His-Purkinje şi ventricolului contractil ;

-       în măsură mai mică micşorează PRE la nivelul His-Purkinje şi ventricolului contractil ;

-       PRE la nivelul nodului AV obişnuit nu este modificat (dar poate fi uneori şi scurtată cu diminuarea funcţiei de frână a nodului AV);

-       Influenţează selectiv asupra ţesutului ischemic şi lezat;

-       Practic nu influenţează asupra nodului sinusal, AV şi miocardului atriilor;

-       Practic nu influenţează contractilitatea şi conductibilitatea.

Indicaţiile.   Specific aritmiile ventriculare:

-       tratamentul extrasistoliei ventriculare

-       tratamentul tahicardiei ventriculare

-       tratamentul fibrilaţiei ventriculare

la bolnavii:     cu infarct miocardic; în timpul chirurgiei cardiace şi cateterismului cardiac.

 Fenitoina se preferăî în aritmiile digitalice (supraventriculare şi ventriculare)

 Mexiletina şi tocainida în aritmiile ventriculare severe refractare la alte antiaritmice şi aritmiile ventriculare produse de digitalice.

Contraindicaţiile şi precauţiile.

-       bloc AV complet;

-       insuficienţă hepatică;

-       antecedente convulsive (epilepsie etc,);

-       bradicardie;

-       hipotensiune arterială;

-       insuficienţă cardiacă;

-       leziuni miocardice importante;

-       afecţiuni renale;

-       parkinsonism (mexiletina);

-       hipersensibilitate la preparat.

Reacţiile adverse.

I.cardiovasculare:

- bradicardie,  bloc AV;

- deprimarea miocardului;

- hipotensiune arterială (i/v) până la colaps;

II. SNC (neurologice şi psihice) :

-       excitaţie, somnolenţă, vertij, ameţeli;

-       nistagmus, dezorientare;

-       dizartrie, diminuarea auzului;

-       parestezii, tremor, secuse musculare;

-       comă, paralizia respuraţiei, convulsii, moarete;

-       greaţă, vomă, diaree.

III.hemopoetice: leucopenie, agranulocitoză (tocainida)

IV. alergice: alergie încrucişată

V. diverse: simdrom lupoid, alveolită fibrozantă (tocainida)

         

Farmacocinetica.

-       absorbţie bună cu o biodisponibilitate

      înaltă – tocainida, nexiletina(peste 90%), mică – lidocaina (35%); variabilă fenitoina

 - Cmax peste 2- 4 ore la administrarea internă;

-       Cuplarea cu proteinele plasmatice  la lidocaină 70%, fenitoină -90% ;

-       Vd mare 0,6-3 l/kg;

-       Metabolizarea intensă în ficat (parţială la tocainidă -50%);

-       Eliminarea sub formă de metaboliţi (chinidina, procainamida) şi neschimbată (tocainida 50%);

-       T0,5 – scurtă la lidocaină (1,3-1,5 ore) şi 6-24 ore  pentru mexiletină, fenitoină, tocainidă.

 IC.  flecainida, moracizina, propafenona, encainida, lorcainida.

        Efectul antiaritmic:

-       afinitate mare faţă de canalel de Na pe care le blochează greu reversibil;

-       încetinesc depolarizarea sistolică (faza O) cu diminuarea marcată a conducerii în miocard (atriu, nodul AV şi îndeosebi sistemul His-Purkinje);

-       nu influenţează practic repolarizarea;

-       practic nu este midificată durata PA;

-       PRE este moderat prelungită în atriu, nodul AV, sistemul His-Purkinje, ventricol;

-       Nodul sinusal este deprimat numai în cazul bolii nodului sinusal;

-       Alungeşte PR, QT, QRS (ultimul chiar la FCC fiziologice);

-       Efect initrop negativ slab.

Indicaţiile.

Aritmii supraventriculare şi ventriculare:

-       tahicardie ventriculară;

-       tahicardie supraventriculară;

-       tahicardie nodală AV reintrantă;

-       aritmii asociate cu sindromul WPW (Wolf-Parkinson-Wiat);

-       exstrasistolii atriale, joncţionale, ventriculare.

Contraindicaţiile şi precauţiile.

-       bradicardie marcată, bloc AV gr.II şi III;

-       bloc de ramură complet;

-       aritmii  minore după infarct acut de miocard;

-       disufncţii sinusale;

-       insuficienţă cardiacă gravă;

-       insuficienţă hepatică sau renală;

-       intoxicaţie digitalică;

-       bronhopneumopatie obstructivă.

Reacţiile adverse.  (frecvente – circa 20%)

-       efect aritmogen crescut cu aritmii fatale (ventriculare) după infarct de miocard, funcţie deficitară a ventricolului stâng;

-       tulburări de conducere;

-       hipotensiune arterială (i/v);

-       simptome de insuficienţă cardiacă (disfuncţie de pompă);

-       cefalee, astenie, vertij, tremor;

-       greaţă şi alte dereglărio dispeptice.

Farmacocinetica.

-       biodisponibilitate bună la flecainidă (70%), dar redusă la encainidă, propafenonă (5-40%);

-       cuplarea cu proteinele plasmatice circa 60%;

-       volum de distribuţie mare;

-       metabolizare hepatică cu participarea citocromului P-450 (inclusiv la primul pasaj hepatic – encainida, propafenona) cu  formarea de metaboliţi activi

-       eliminare renală sub formă de metaboliţi;

-       T0,5 – 2-11 ore.

Blocantele canalelor de kaliu (preparatele care prelungesc perioada refractară efectivă şi potenţialul de acţiune): amiodarona, sotalolul, bretiliul tosilat

Amiodarona.

1.    Efectul antiaritmic:

-       blocarea canalelor de K cu inhibarea efluxului K şi prelungirea repoplarizării (îndeosebi faza 3);

-       creşterea PRE a miocardului excitoconductor (nodul AV, sistemul His-Purkinje) şi contractile (atriu, ventricol);

-       blocada canalelor Na cu micşorarea influxului Na în faza O cu creşterea PA;

-       inhibarea influxului ionilor de Ca;

-       blocarea beta-adrenoreceptorilor cu micşorarea automatismului nodului sinusal şi conducerii în nodul AV;

-       deprimarea automatismului şi conductibilităţii;

-       effect inotrop negative slab.

2.    Efectul antianginos:

-       micşorarea FCC şi automatismului cu reducerea necesităţii în oxigen;

-       acşiune alfa-adrenoblocantă cu vasodilataţie periferică şi micşorarea presarcinii cu reducerea necesităţii în oxigen;

-       coronarodilataţie cu creşterea aportului de oxigen.

Indicaţiile.

      -  Este un antiaritmic cu spectru larg dar de rezervă în caz de aritmii rebele la alte antiaritmice.

1.    tahiaritmii supraventriculare: tahicardie sinusală, fibrilaţie atrială;

2.    tahiaritmii ventriculare: tahicardie şi fibrilaţie ventriculară.

3.    I/v în aritmiile supreventriculare şi ventriculare grave.

-       Angina pestorală

Contraindicaşiile.

-       bradicardie, bloc AV;

-       hipotensiune arterială;

-       afecţiuni ale glandei tiroide;

-       sarcină;

-       expunerea la soare.

Reacţiile adverse.

-       microdepozite pigmentare în cornee (în primele săptămâni);

-       tulburări vizuale (micşorarea acuităţii vizuale, halouri colorate strălucitoare);

-       fotosensibilizare (25% cazuri);

-       disfuncţie tiroidiană (cu hipo- sau hipertoriodism);

-       neurologice: cefalee, parestezii, tremor, ataxie;

-       digestive: constipaţie , necroză hepatocelulară;

-       inflamaţie sau fibroză pulmonară gravă;

-       I/v – hipotensiune arterială cu senzaţie de căldură, sudoraţie, greaţă;

-       Flebite.

Farmacocinetica.

-       absorbţie parţială şi lentă;

-       biodisponibilitate variată (22-86% - în medie 50%);

-       Cmax peste 4-5 ore, iar cea stabilă lent;

-       Volum de distribuţie foarte mare cu acumularea în ţesuturi (adipos, miocard);

-       Diapason therapeutic mic;

-       Cuplarea foarte intensă cu proteinele plasmatice;

-       Metabolizarea hepatică (citocromul P-450 CYP 3A4) cu formarea de metaboliţi active;

-       Eliminarea preponderant prin scaun;

-       T0,5    8-107 zile (25-52 zile) , se poate depista în organism până la 7 luni;

-       Efectul se instalează lent (2-4 săptămâni)şi se menţine lung după suspentare.

                          Bretiliul.

-       creşete PRE şi durata PA;

-       este indicat în aritmiile ventriculare grave rezistente la alte antiaritmice (tahicardie şi fibrilaţie);

-       effect neurosimpatolitic cu creşterea eliberării noradrenalinei cu micşorarea ulterioară a rezervelor şi cu dezvoltarea efectului hipotensiv;

-       se administrează i/v;

-       poate produce hipotensiune arterială, greaţă, vomă.

                              Sotalolul

1.Efectul antiaritmic:

-       blocarea canalelor de K cu inhibarea efluxului K şi prelungirea repoplarizării;

-       creşterea PRE a miocardului excitoconductor (nodul AV, sistemul His-Purkinje) şi contractil (atriu, ventricol);

-       blocarea beta-adrenoreceptorilor cu micşorarea FCC şi conducerii în nodul AV;

2, Efectul antianginos.

3. Efectul antihipertensiv (micşorează presiunea arterială sistolică şi medie fără a o modifica pe cea diastolică).

       Indicaţiile.

1.    aritmii supraventriculare şi ventriculare:

-       suprimarea fibrilaţiei şi fluterului atrial acut (i/v);

-       tahicardia paroxistică supraventriculară;

-       aritmiile ventriculare periculoase (indicaţia principală).

       Contraindicaţiile şi precauţiile.

-       insuficienţa cardiacă decompensată;

-       bradicardia marcată, bloc AV;

-       astm bronşic;

-       afecţiuni vasculare periferice (boala Raynoud);

-       hipokaliemie;

-       insuficienţa renală.

Reacţiile adverse.

-       Efect proaritmogen (torsada vârfurilor) + cele caracteristice pentru beta-adrenoblocante.

Beta –adrenoblocantele.

Efectul antiaritmic:

-       blochează beta-1-adrenoreceptorii din miocard excitaţi prin simpatic sau catecolaminele circulante;

-       încetineşte depolarizarea diastolică lentă (faza 4) cu deprimarea nodului sinusal şi respective automatismului în condiţii de effort sau solicitare simpatică şi catecolaminergică;

-       antagonizează efectul catecolaminelor de a reduce efluxul de K în faza 4;

-       antagonizează acţiunea catecolaminelor de a creşte influxul Ca în timpul de polarizării;

-       micşorează activitatea adenilat ciclazei cu reducerea AMPc şi secundar a ionilor de Ca cu micşorarea automatismului sinusal şi ectopic;

-       deprimă nodul AV cu creşterea PRE;

-       micşorează conductibilitatea, FCC, contractilitatea.

Efect antianginos.

Efect antihipertensiv.

              Indicaţiile.

-       tahiaritmii supraventriculare pe fondal de majorare a tonusului simpatico sau hipertiroidism;

-       fibrilaţie şi fluter atrial (asociat la digitalice, profilaxia după intervenţii chirurgicale coronariene, din cadrul cardiomiopatiei hipertrofice);

-       aritmiile associate cu sindromul WPW;

-       aritmiile ventriculare generate de effort sau emoţii, pe fondal de cardiopatie ischemică, după infarct miocardic, hiperetiroidism;

-       cu precauţie în aritmiile digitalice.

Blocantele canalelor calciului.

1.Efectul antiaritmic:

- inhibă influxul ionilor de Ca în celulele miocardice cu potenţial de acţiune lent (nodul sinusal şi AV);

- micşorează FCC şi conductibilitatea;

- ăncetineşte depolarizarea diastolică lentă (faza 4) şi repolarizarea lentă (faza 2);

- effect deprimant asupra influxului Ca la nivelul miocardului bolnav şi în fibrele Purkinje;

2. Efect antianginos.

3. Efect antihipertensiv.

          Indicaţiile.

-       tahicardie paroxistică supra ventriculară;

-       fibrilaţie şi fluter atrial (forma tahisistolică);

-       extrasistolii ventriculare (miocardul ischemic sau lezat) dependente de influxul Ca.

Contraindicaţiile şi precauţiile.

-       bradicardie, bloc AV;

-       boala nodului sinusal;

-       insuficienţă cardiacă;

-       fibrilaţie atrială cu sindrom WPW;

-       hipotensiune arterială, şoc cardiogen;

-       asocierea cu IA, beta-adrenoblocantele, digoxina şi alte deprimante ale miocardului.

Reacţiile adverse.

-       bradicardie, Bloc AV;

-       insuficienţă cardiacă;

-       hipotensiune arterial;

-        ameţeli, cefalee, nervozitate, astenie;

-       Greaţă, gastralgii, constipaţie;

-       La administrarea i/v – aritmii şi fibrilaţie ventriculară, asistolie, colaps (e necesară administrarea lentă).

                                  Preparate antiaritmice din diverse grupe.

                      Adenozina.

1.mecanismul de acţiune – agonist al receptorilor purinergici care prin intermediul proteinei Gi micşorează activitatea adenilat ciclazei şi a AMPc.

2. Efectul antiaritmic:

- creşte efluxul ionilor de K cu hiperpolarizarea membranei (prin mechanism colinergic) la nivelul atriului, nodului sinusal şi AV;

- micşorează durata PA şi frecvenţa nodului sinusal;

- micşorează AMPc de natură simpatoadrenergică cu reducerea influxului Ca şi creşterea PRE a nodului AV şi inhibarea postdepolarizăţii tardive. 

             Indicaţiile.

-       tahicardie supraventriculară prin reintrare;

-       tahicardie ventriculară (rar);

-       controlul hipotensiunii arteriale în timpul unor intervenţii chirurgicale.

           Reacţiile adverse. (sunt de scurtă durată)

-       congestie, senzaţie de căldură (20%);

-       dispnee şi bronhospasm (10%);

-       bloc AV (de foarte scurtă durată);

-       hipotensiune arterială;

-       cefalee, greaţă, parestezii.

Preparatele de magneziu.

1.    Mecanismul acţiunii antiaritmice – inhibă influxul ionilor de Ca responsabili de depolarizarea precoce.

2.    Indicaţiile:

-       aritmiile digitalice

-       torsada vârfurilor (prevenirea recurenţelor);

-       perioada postinfarct (micşorarea mortalităţii).

3.    Contraindicaţiile:

-       insuficienţa renală;

-       asocierea cu deprimantele SNC se face cu prudenţă;

-       asocierea cu curarizantele (potenţează efectele lor).

4.    Reacţiilşe adverse:

-       congestie, sudoraţie;

-       hipotensiune arterială;

-       deprimarea SNC (la doze mari inclusive a centrului respirator).

                                   Preparatele kaliului

1.     Mecanismul de acţiune – acţionează similar cu acetilcolina sau excitarea nervului vag:

-       micşorarea automatismului şi excitabilităţii (effect batmotrop negativ);

-       micşorează conductibilitatea (effect dromotrop negativ);

-       efectul nu este înlăturat de atropină.

2.Indicaţiile:

- aritmii digitalice;

- aritmii în infarctul miocardic

3. Reacţiile adverse:

- parestezii;

- dereglări diepeptide;

- micşorarea conductibilităţii până la bloc AV;

- dereglarea funcţiilor renale.

                                              Glicozidele cardiace

1.    Efectul antiaritmic : effect dromotrop negative; normalizarea hemodinamicii şi înlăturarea reflexelor cardioacceleratoare de origine simpatică; creşterea tonusului vagusului.

2.    Indicaţiile:

- fibrilaţia şi fluterul atrial (forma tahisistolică);

- tahicardii paroxistice supraventriculare.