ANESTEZICE LOCALE

Anestezicele locale

Anestezicele locale reprezintă RM, ce provoacă pierderea reversibilă a sensibilităţii necesare dureroase de excitaţie conducere, fără lezarea fibrelor nervoase.

          Anestezicele locale afectează oricare tip de neuron, însă mai cu uşurinţă fibrele nervoase cu diametru mic şi cele puţin mielinice (teaca constituie un obstacol în difuziune), la fel şi  axonii scurţi. Mai întâi se implică în anestezie fibrele vegetative şi cele a durerii şi temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact şi presiune şi la sfîrşit fibrele motorii comatice. În ordinea descrisă mai sus dispar senzaţiile, începând cu cele vegetative şi terminând cu cele motorii. Revenirea se face invers.

Mecanismul acţiunii anestezice

          Anestezicele locale stabilizează membrana fibrelor nervoase, crescând pragul excitabilităţii şi micşorând procesul de depolarizare, până la împiedicarea dezvoltării potenţialului de acţiune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Acţiunea se datorează diminuării permeabilităţii membranare la ionii de sodiu. Moleculele de anestezie închid canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie forma neionizată şi îndeosebi, cea ionizată. Moleculele neionizate, care posedă liposolubilitate şi difuzează cu uşurinţă prin membrana, ar comprima canalele de Na⁺ fie direct, fie ca urmare  a modificării macromoleculelor lipoproteice din componenţa membranei. Moleculele ionizate pătrunse dinspre interiorul canalelor le-ar închide în porţiunea lor internă, dinspre axoplasmă unde se fixează probabil de receptori specifici. Aceasta explică de ce fibrele excitate, care au canalele de Na⁺  deschise prin depolarizare, sînt mai sensibile decît cele în repaus, cînd canalele sînt închise şi moleculele anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creşterea concentraţiei extraaxonale a Ca²⁺ antagonizează acţiunea anestezică locală, posilil prin competiţie între calciul ionic şi moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaţa macromoleculei receptoare.

Clasificarea

I.              după provenienţă

1)    naturale – cocaina

2)    derivaţi sintetici – tetracaina, procaina, benzocaina, lidocaina, cincocaina etc.

3)    RM cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc.

II.            După structura chimică

1)    derivaţi ai ac.paraaminobenzoic (esteri) – procaina, tetracaina, benzocaina, clorprocaina.

2)    Derivaţi ai acetilcolinei – prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina

3)    Derivaţi ai chinolinei - cincocaina

III.          După potenţă:

1)     compuşi cu potenţă mare (activi în concentraţii mici) – tetracaina, cincocaina, bupivacaina, etidocaina

2)     cu potenţă medie – lidocaina, trimecaina, cocaina, benzocaina

3)     cu potenţă mică – procaina, clorprocaina

IV.         după durata de acţiune

1)     durată lungă – (3 ore şi mai mult) – benzocaina, bupivacaina, etidocaina, cincocaina

2)    durată medie – 1-2 ore – lidocaina, mepivacaina, prilocaina

3)    durată scurtă (20-40 min) – procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.

Altele efecte farmacologice (deobicei slab pronunţate obişnuit şi pronunţate în doze toxice).

SCV – iniţial stimulat, probabil secundar datorită îndepărtării unor influenţe inhibitoare. Se produc fenomene de excitaţie psihomotorie cu nelinişte hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie şi delir, care pot fi urmate de convulsii clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolenţă, încoordonare motorie, pierderea cunoştinţei şi oprirea respiraţiei.

 SNC – în concentraţii mari deprimă miocardul şi scad debitul cardiac, bradicardie, micşorarea amplitudei contracţiilor, creşte perioada refractară, conductibilitatea scade, uneori fibrilaţii şi stop cardiac în diastolă. Dilatarea arteriolelor produse scăderea PA. Cocaina constrictă vasele şi poate provoca.

Potenţa – depinde de liposolubilitate. Compuşii liposolubili (bupivacaina şi etidocaina) pătrund în mare măsură, fiind activi în concentraţii mici.

Intensitatea – este proporţională concentraţiei soluţiei. Concentraţii mari sînt necesare pentru anestezia infiltrativă, truncullară, epidurală, pahianestezie. Volumul soluţie de o anumită concentraţie este important pentru întinderea teritoriului cuprins de anestezie.

Durata – depinde de:

1)  capacitatea AL de a se lega cu proteine.

2)  doză

3)  circulaţia locală.

Cele ce se leagă puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un efect durabil. Efectul vasodilatator scurtează durata anesteziei. Creşterea circulaţiei prin inflamaţie scurtează durata. Asocierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice) majorează durata efectului (cu 30% pentru anestezia infiltrativă şi de 2 ori pentru cearegională). Vasoconstrictoarele mai puţin influenţează durata AL liposolubile.

Farmacocinetica. Anestezicele locale se folosesc sub formă de săruri solubile în apă, de obicei clorhidrat. Soluţiile care le conţin au o reacţie acidă şi sînt stabile. Ele au cantităţi mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile să difuzeze în ţesuturi pentru a ajunge la locul de acţiune. Injectarea în ţesuturile inflamate cu un pH scăzut, diminuează cantitatea de molecule neionizate, micşorând  capacitatea de difuzie, respectiv li eficacitatea.

          Benzocaina şi analogii ei, nu cuprinde în molecula sa gruparea aminohidrofila, respectiv nu se pot prezenta sub formă cationică, au acţiune anestezică locală în dependenţa de pH. Pătrund în cantitate mare în înteriorul membranei fibrelor nervoase, de unde acţionează blocând canalele Na⁺.

Căile de administrare (sau tipurile de anestezie).

I. Anestezia de suprafaţă sau de contact.

1)    pe piele-pielea intactă este impermeabila pentru anestezie, aceasta din urmă fiind ineficace. Ele sînt active numai dacă pielea este lezată (dermatoze acute, cronice).

2)    Pe mucoase: conjuctivală şi corneea, nazală, bucală, faringiană şi esofagiană, tractul traheobronşic, aparatului genitourinar.

Această anestezie nu interesează ţesutul submucos

I.              Infiltraţie – injectarea în ţesuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau ţesuturile profunde.

II.            Anestezie de conducere sau regională - injectarea în preajma unei formaţiuni nervoase mari

a) Anestezicele prin bloc nervos (trunculara sau plexala) – injectarea la nivelul nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul isciatic, femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezică este situată distal, începând de la câţiva centimetri de la locul injectării. Apare mai repede în cazul nervilor decât de la locul injectării.

b)    Rahianestezia (sau anestezia spinală) – introducerea soluţiei anestezicului în spaţiul subarahnoidian, în lichidul cefolorahidian. Injectarea se face de obicei între vertebrele 3 şi 4 lombare, realizând rahianestezia joasă utilă pentru intervenţiile chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu şi extremităţi. Anestezicul acţionează asupra rădăcinilor spinale şi asupra structurilor superficiale ale măduvei, interesând fibrele senzitive şi motorii somatice şi fibrele simpatice. Deoarece fibrele vegetative sînt mai sensibile, blocul simpatic se produce începând cu circa 2 segmente spinale mai sus decât blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai rezistente, paralizia motorie începe cu circa 2 segmente mai jos.

c)    Anestezia epidurală- injectarea în spaţiul epidural, de regulă în zona lombară (mai rar toracic). Anestezia caudală este o variantă realizată prin injectarea prin canalul caudal. Anestezicul difuzează prin dura în spaţiul subarahnoidian, de asemenea pătrunde în spaţiul paravertebral provocând bloc nervos paravertebral. Cu cât volumul injectat este mai mare, cu atât nivelul anesteziei este mai înalt. Concentraţiile mici blochează fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul senzitiv, iar cele mari provoacă şi paralizie motorie. Nivelul blocului motor este la 4-5 segmente spinale sub cel al zonei de insensibilitate.

Absorbţia

Absorbţia din locul aplicării sau injectării depinde de:

1)    caracteristicele anestezicului folosit;

2)    de cantitatea de anestezie şi volumul soluţiei;

3)    de locul administrării. La cantităţi egale soluţiile mai concentrate realizează niveluri plasmatice superioare, deci prezintă risc toxic crescut. Cu cât ţesuturile sînt mai bine vascularizate, cu atât absorbţia este mai bună. După anestezia infiltrativă concentraţia este mică, iar a nervilor intercostali-mare, după anestezia epidurală-mare, după rahianestezie-mică. Absorbţia de pe mucoase este semnificativă şi creşte la inflamaţia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei traheobronşice este rapidă şi aproape completă. Tipul obţinerii concentraţiei plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaţia pe mucoase (5 min), muşchi (5 min), infiltraţie subcutanată (45 min).

Transportul

În sânge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult decât esterii). Ele sînt distribuite la început, către ţesuturile cu vascularizaţie bogata-creier, plămân miocard, ficat, rinichi, apoi sînt treptat redistribuite la ţesutul adipos şi muscular. Trec cu uşurinţa prin bariera hematoencefalică şi placenta.

Metabolizarea

1)    Compuşii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatică şi esterazele hepatice. Aceasta determina durata scurtă de acţiune şi toxicitatea mică.

2)    Compuşii amidici sînt metabolizaţi lent la nivelul hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina şi analogii ei), apoi  hidrolizaţi şi parţial conjugaţi. O mică parte se elimină sub formă neschimbată. Riscul toxic este mare.

Indicaţiile anestezicele locale. În oftalmologiecheratite, în tratamentul hemoraizilor -se utilizează sub formă de supozitorii sau unguente. Stomatologie – tratamentul glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului. Asocierea anestezicelor locale cu cele generale în chirurgie, blocade paranefrale în colici renale, blocade paravertebrale în radiculite. lidocaina se utilizează în cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor.

Reacţii adverse:

Reacţii alergice mai des provocă compuşii esterici. Hipertermie malignă de tip idiosincrazic pot produce anestezicele amide. Bradicardie şi hipotensiune arterială în urma paraliziei simpatice poate produce anestezicele în rahianestezie. De asemenea rahianesteziile decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterială – cocaina. Convulsii tonico-clonice pot fi la întroducerea rapidă a lidocainei i/venoase. Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.