ANESTEZICE GENERALE

Anestezicele generale (AG) reprezintă RM, ce provoacă o deprimare generală a funcţiilor SNC manifestată prin somn, analgezie, anestezie, suprimarea reflexelor viscerale, sensoriale şi relaxarea musculaturii striate. Aceste efecte sînt de intensitate variabilă, în dependenţă de tipul anestezicului, doza lui şi  nivelul necesar al anesteziei, reieşind din situaţia clinică.

         Deosebim următoarele tipuri de anestezie:

1)   inhalatorie

2)   neinhalatorie

3)   combinată

a) neuroleptanalgezie

b) ataralgezie (tranchiloanalgezie)

c) antidepranalgezie

d) combinată cu M-colinoblocante, sau miorelaxante.

Complicaţiile ce pot survine în timpul anesteziei generale sau în perioada postoperatorie sînt variate. Cu scopul prevenirii lor e necesar efectuarea premedicaţiei, ce include:

1)         Calmarea pacientului, utilizându-se barbituricele, tranchilizantele, neurolepticele etc.

2)         Favorizarea unei inducţii rapide, cu fenomene de excitaţie minime.

3)         Micşorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc toxic.

4)         Completarea efectului analgezic şi limitarea  durerilor postoperatorii.

5)         Împiedicarea stimulării vagale: reflexelor cardioinhibitoare nocive, hipersalivaţiei, hipersecreţiei traheobronşice, vomei, spasmului laringian în timpul inhibiţiei. În acest scop se utilizează m-colinoblocantele – atropina, scopolamina, platifilina sau neurolepticele în doze mici.

6)         Evitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergică prin administrarea preventivă a b-adrenoblocantelor sau simpatoliticelor.

Mecanismul de acţiune. Anestezicele generale acţionează asupra diferitor verige ale transmiterii impulsurilor nervoase în SNC:

-    eliberarea  endorfinelor şi enkefalinelor;

-       deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea macroergilor);

-       inhibarea eliberării mediatorilor din membrana presinaptică în fanta sinaptică;

-       micşorarea sensibilităţii structurilor postsinaptice;

-       potenţarea proceselor GABA – ergice inhibitoare.

Clasificarea. Toate anestezicele generale se clasifică în:

1)   RM pentru narcoza inhalatorie;

2)   RM pentru narcoza neinhalatorie;

 

RM pentru narcoza neinhalatorie

1.   Barbiturice

-       tiopental sodiu

-       hexobarbital sodiu

-       metohexital sodiu

2.   Derivaţii engenolului

-       propanidid

3.   Remedii de structură steroidă

-       hidroxidion

4.   Benzodiazepine

-       diazepam, lorazepam

-       midazolam

5.   Derivaţii fenciclidinei

-       ketamina

6.   Derivaţii imidazolului

-       etomidat

7.   Derivaţii GABA

-       oxibutirat sodiu

8.   Analgezice opioide

-       fentanil

-       trimeperidina

-       morfina

Caracteristica comparativă a anestezicelor generale inhalatorii

Parametrii	Fluorotanul	Eterul dietilic	Enfluranul	Metoxifluranul	Protoxidul de azot	Ciclopropanul
I.              Proprietăţi       fizico-chimice Lichid volatil	+	+	+	+ (puţin)
Gaz					+	+
Coeficientul de repartiţie sânge gaz	2,3	-	1,9	1	0,47	0.46
Inflamabil	-	+	-	-	-	+
Explozibil	-	+	-	-	-(+ cu O2)	+
Efect coroziv	+	-	-	-	-	-
Alterarea cauciucului	+	-	+	+ şi polivnilul)	-	-
Gust	Dulciu	-	-	-	-	Dulciu
Miros	De fructe	Pătrunzător	-	-	-	Dulciu
II. Efectul anestezic      Potenţa	+++	+	++	++++	+	+++
Concentraţii ce produc pierderea cunoştinţei	2-4%	10-15%	4%	2-3%	35-80%	6-8%
Concentraţii pentru menţinerea anesteziei	1-2%	3-5%	0,5-3%	0,2-0,5%	80%	20-25%
Perioada de inducţie min	Până la 10	15-20	Până la 10	10-30	2-4	2-3
Succesiunea fazelor	rapidă	lentă	rapidă	lentă	rapidă	rapidă
Fenomene de excitaţie	-	+	+	±	++	±
Analgezia	slabă	moderată	slabă	bună	slabă	bună
Relaxarea musculară	incompletă	bună	moderată	bună	slabă	bună
Deprimarea respiraţiei	+	±	++	++	+	+
FCC	bradicardie	bradicardie	tahicardie	tahicardie	tahicardie	0
Presiunea arterială	micşorează	Nu modifică	micşorează	micşorează	Nu modifică	Nu modifică
Acţiunea iritantă	-	++	-	+	-	-
Revenirea după anestezie	rapidă	lentă	rapidă	lentă	rapidă	rapidă

Notă:  + - prezenţa efectului şi gradului de manifestare - nu influenţează     -  lipsa efectului

Caracteristica comparativă a anestezicelor intravenoase

Parametrii	Barbituricele	Ketamina (Calipsol)	Propanididul (Sombrevin)	Hidroxidiona (viadril) Predion	Oxibutirat sodic
Faza de inducţie	10-30 sec.	10-30 sec i/v 3-4 min i/m	10-15 sec	2-4 min	15-40 min/v 40-60 per os
Succesiunea fazelor	f. rapidă	f. rapidă	f. rapidă	lentă	lentă
Profunzimea	Somn superficial	Somn superficial	Somn superficial	Somn anestezic	Somn anestezic niv III
Fenomene de excitaţie	La introducerea lentă	persistă	Relativ frecvente	lipsesc	Pot fi
Analgezia	Slabă sau lipseşte	intensă	slabă	insuficientă	Slabă
Relaxarea musculară	Slabă şi trecătoare	Nu e influenţată	Fobrilaţii la început	-	Marcată
Diminuarea respiraţiei	moderată	lipseşte	moderată	moderată	Nu influenţează
Diminuarea circulaţiei	moderată	Directă, insecă se manifestă din cauza excesului catecolaminelor	Persistă (scăderea PA)	moderată	Nu influenţează
Durata anesteziei	10-15 min	5-10 min i/v 25 min/m	3-6 min	1-3 ore	1,5-3 ore i/v 1,5-2,5 per os
Trezirea	Rapidă de obicei fără excitaţie, vomă, persistă dezorientarea	Neplăcută (delir, halucinaţii, confuzie, excitaţie9	rapidă	lentă	Lentă (câteva ore) cu greaţă, vomă

Farmacodinamia. Acţiunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) înaintea utilizării anestezicului general.

1.   SNC. AG scad viteza proceselor metabolice în creier. Majoritatea acestor RM măresc  tensiunea intracraniană

2. Sistemul respirator: toate anestezicele generale cu excepţia eterului şi protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea compensator măreşte frecvenţa respiraţiei.

AG posedă un efect prounţat bronhodilatator (mai ales halotanul) şi se foloseşte în tratamentul acceselor de astm bronşic şi  în răul  asmatic (status astmaticus). Administrarea AG în aceste cazuri necesită suspendarea preventivă a simpatomimeticelor.

3. SCV. Hidrocarburile micşorează TA; halotanul şi enfluranul prin scăderea  debitului cardiac, iar izofluranul şi desfluranul prin micşorarea RVP. Eterul şi ciclopropamul pot să nu modifice TA sau pot  provoca o hipertensiune arterială prin acţiunea simpatomimetică directă. Halotanul provoacă bradicardie din cauza acţiunii directe asupra cordului, iar celelalte hidrocarburi provoacă tahicardie reflectorie.

4. AG micşorează  viteza circulaţiei hepatice cu 15-45% din cea iniţială.

5-Sistemul urinar. Într-o măsură mică sau mai mare toate AG micşorează viteza circulaţiei renale şi filtraţiei clomerulare.

         Miometrul. Relaxează miometrul hidrocarburile (halotanul, enfluranul, izofluranul). Nu influenţează practic miometrul protoxidul de azot.

Farmacocinetica. Adâncimea anesteziei e determinată de concentraţia AG în SNC. Viteza de inducţie depinde de mai mulţi factori farmacodinamici, unul dintre care reprezintă solubilitatea, exprimată prin coeficientul de repartiţie sânge/gaz. Pentru protoxidul de azot şi ciclopropan el e egal cu 0,5, adică puţin solubil  în sânge, deaceea repede se instalează echilibrul dinamic în SNC şi respectiv inducerea anesteziei va fi rapidă. AG bine solubile în sânge  cu coeficientul de repartiţie >10 ca exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lentă (vezi tab.1). Acest factor are importanţă şi la viteza eliminării AG din organism prin căile respiratorii după narcoză.

Reacţii adverse:

-       hipotensiune arterială (hidrocarburile)

-       deprimarea cordului (hidrocarburile)

-       inhibarea respiraţiei

-       hipersecreţia  bronşială (eterul pentru narcoză)

-       hipersalivaţia (eterul)

-       stop cardiac (eterul)

-       convulsii (eterul)

-       atonie intestinală (eterul)

-       nefrotoxicitate (metaboliţi metoxifluranului)

-       hipoxie (protoxid de azot)

-       necroză hepatică (halotanul şi enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei hepatocitelor)

-       efect teratogen (protoxid azot)

-       methemoglobinemie (protoxid azot)

-       edem pulmonar (protoxid azot)

-       hiperglicemie (ciclopropan)

-       inhibiţia hematopoezei  (protoxid azot)

-       anemie megaloblastică (protoxid de azot)

Indicaţiile AG pentru narcoză inhalatorie:

-       bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter

-       pentru inducţie anesteziei, când este contraindicată administrarea i/v (eter)

-       anestezia naşterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot)

-       pacienţii cu astm bronşic (halotan)

-       în chirurgia abdominală (ciclopropan)

Contraindicaţiile AG inhalatorii:

-       aritmii ectopice (hidrocarburile)

-       afecţiuni hepatice (halotan, metoxifluran)

-       hipertensiune intracraniană

-       diabet zaharat (eterul, ciclopropanul)

-       maladii pulmonare

-       insuficienţă hepatică (hidrocarburile)

-       insuficienţă renală (metoxifluranul)

-       intoxicaţie cu alcool (protoxid de azot)

-       febră la copii (eterul)

Narcoza neinhalatorie

          Narcoza neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal, per oral.

Avantajele narcozei neinhalatorii faţă de cea inhalatorie.

-       Nu provoacă faza de excitaţie, inducerea fiind rapidă.

-       Nu irită mucoasa căilor respiratorii, ce are mare importanţă în patologia acestui sistem.

-       Permite intervenţii chirurgicale în regiunile gâtului, capului, căilor respiratorii superioare.

-       Narcoza se poate începe în salon şi astfel se protejează psihicul pacientului.

-       Rar apare greaţă, vomă în perioada postoperatorie, destul de important în chirurgia abdominală.

Dezavantajul acestui tip de narcoză constituie reglarea slabă a RM

Clasificarea anestezicelor generale parenterale după durata inducţiei

şi durata acţiunii.

I.     Inducţie rapidă 10-30 sec. şi durata scurtă până la 10 min.

-      teopentalul sodic

-      metohexital sodic

-      etomidatul

-      ketamina întrodusă i/v

-      propanididul

II. Inducţie moderată 2-5 min şi durata instrumediară de acţiune 15-60 min.

-      ketamina întrodusă i/m

-      midazolamul

-      fentanilul

-      talamonalul

III. inducţie lentă 15-60 min şi durata lungă a acţiune mai mult 60 min.

-      hidroxidionul

-      morfina

-      oxibutiratul sodic

-      diazepamul

Tiopentalul sodic este larg utilizat în anesteziologie. La întroducerea i/v pacientul perde cunoştinţa peste 10-30 sec. şi durează 10-15 min. Doza necesară pentru anestezie constituie 50-150 mg. Pentru susţinerea efectului se întroduce 25-50 mg la fiece 15-20 min. Doza necesară variază în funcţie de vârstă şi sex. Persoanele tinere necesită doze mai mari  decât bătrânii, iar bărbaţii doze mai mari decât femeile. Preparatul penetrează bine BHF însă repede se redistribuie în muşchi, ficat, rinichi şi ţesutul adipos. Se fixează în proporţie mare cu proteinele plasmatice. Se metabolizează în ficat câte 12-16% pe oră. Se elimină sub formă metabolizată prin rinichi.

Tiopentalul sodic se foloseşte de obicei pentru iniţierea anesteziei în asociere cu un opioid şi un curarizant, în continuare utilizând un anestezic general inhalator.

Inducţia şi revenirea sunt rapide, practic fără fenomene de excitaţie.

Utilizarea tiopentalului sodic micşorează edemul cerebral ca urmarea a micşorării consumului de oxigen şi creşterii cantităţii de macroergi şi glicogen în creier.

De asemenea pate fi util pentru controlul stării convulsive.

Reacţii adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele laringian şi traheobronşic, ce necesită atropinizarea prealabilă, dozele mari pot deprima aceste reflexe. La începutul anesteziei poate provoca o creştere uşoară a TA, datorită eliberării cateholaminelor, în continuare o scădere moderată a TA în urma deprimării cordului şi scăderii debitului cardiac. Este necesar evitarea extravazării preparatului, care poate provoca necroză locală.

Contraindicaţiile. Alergia la barbiturice şi status astmaticus sînt conztraindicaţii absolute. Porfiria, bolile cardiovasculare severe, şocul, insuficienţa hepatică şi renală, uremia, mixedema, anemia gravă, boala Adison-presintă contraindicaţii relative.

Ketamina este un compus de sinteză, chimic înrudit cu petidina, ce provoacă somn superficial şi analgezie intensă. Perioada de inducţie la întroducerea i/v constituie 10-30 sec. la întroducerea i/m 3-4 min. Se distribuie iniţial în creier, apoi în ţesuturile mai puţin vascularizate. T ½  – 3,4 ore. Se metabolizează în ficat.

          Doza administrată iniţial e cuprinsă între 1,5-4,5 mg/kg şi se injectează timp de un minut. La nevoie se repetă ½-1 doză pentru prelungirea efectului. Durata de  acţiune 5-10 min la întroducerea i/v şi 25 min la întroducerea i/m.

Se caracterizează  prin triada: catatonie, amnezie, anestezie.

Ketamina nu deprimă respiraţia, posedă proprietăţi bronhodilatatoare, datorită stimulării b-adrenrgice.

Ketamina este indicată ca anestezie unic pentru intervenţii de scurtă durată, care nu necesită relaxare musculară. Poate fi utilizată pentru inducerea anesteziei sau  suplimentarea anestezicelor cu potenţă mică, cum este protoxidul de azot. De asemenea este  preferabil la pacienţii cu hipovolemie şi la astmatici.

Reacţii adverse. Măreşte presiunea intracraniană şi intraoculară. Ketamina măreşte  secreţia salivară şi traheobronşică, deci necesită premedicaţie cu atropină. Creşte debitul cardiac. Rezistenţa vasculară pulmonară creşte. Greaţa şi voma postoperatorii sînt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. Poate majora tonusul miometrului fiind un dezavantaj.

Principalul efect nedorit constituie tulburările psihice (delir, halucinaţii excitaţii) în perioada postoperatorie, care pot dura de la câteva ore, până la câteva zile cu o frecvenţă de 5-30% din pacienţi.

Tulburările psihice sînt mai frecvente la asocierea Ketaminei cu droperidol şi atropină. Pentru  profilaxia acestor complicaţii se recomandă administrarea preventivă a diazepamului în doza 0,2-0,3 mg/kg.

          Contraindicaţii sînt hipertensiunea arterială, angină pectorală şi IM recent, insuficienţă cardiacă, traumatismele craniene, tulburările psihice, glaucomul, cât şi intervenţiile chirurgicale pe faringe şi laringe.

Narcoza combinată e cea pentru obţinerea căreia se folosesc câteva anestezice, miorelaxante şi alte preparate împreună. Combinarea RM permite obţinerea diferitor efecte (inducerea rapidă, analgezie, reflexie, de asemenea potenţierea efectului fiecăreia din ele, dozele lor fiind micşorate).

          Analgezia efectivă prevede următoarele scopuri:

1)    Analgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere.

2)    În durerile cronice lichidează sau micşorează complicaţiile.

Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic şi analgezic influenţează selectiv asupra  - neuronilor, producând indiferenţă psihică, pierderea sensibilităţii durerii fără apariţia somnului.

Neuroleptanalgezia se face cu talamonal, utilizând în premedicaţie atropina. Deoarece fentanilul poate deprima respiraţia până la apnee, se recomandă efectuarea respiraţiei ajustate, folosind pentru intubaţie ditilina.

Avantajele neuroleptanalgeziei sînt următoarele:

1)  toxicitate minimală

2)  diapazonul terapeutic mare

3)  poate fi dirijat bine

4)  manifestă apărare neurovegetativă a organismului

5)  hemodinamie stabilă în timpul intervenţiei chirurgicale

6)  posedă efect antişoc

7)  posedă efect antivomic

Indicacţiile:

1)     intervenţii chirurgicale de lungă durată şi înalt traumatice

2)     intervenţii pe cord

3)     tratamentul edemului pulmonar

4)     tratamentul şocului cardiogen

Contraindicaţiile:

-    lipsa aparatului pentru respiraţie ajustă;

-       psihoze depresive;

-       alcoolism cronic;

-       narcomanie;

-       dereglări extrapiramidale;

-       operaţii cezariene (din cauza inhibării centrului respirator la făt.

Ataralgezia (tranchiloanalgezie) prezintă administrarea combinată a tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebeşte de neuroleptanalgezie prin dereglări respiratorii şi hemodinamice mai puţin pronunţate în timpul inducţiei anesteziei.

Antidepranalgezia prezintă utilizarea antidepresivelor şi diazepamului în complex cu analgezicele opioide în  perioada postoperatorie. De asemenea e înalt efectiv în suspendarea durerilor în IM acut.

         

          Clonidina – este un a₂ – adrenomimetic presinaptic central, ce posedă efect analgezic pronunţat indiferent de calea întroducerii. Clinic s-a dovedit că administrarea i/m a 100 mcg de clonidină, imediat după intervenţie chirurgicală, prelungeşte perioada indoloră până la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea clonidinei şi ketaminei a dovedit o analgezie bună.

De asemenea clonidina e efectivă în:

1)    boli cronice

2)    în asociere cu antipsihotice se utilizează în dureri pronunţate postherpetice şi dureri de fantomă.