Analgezicele opioide si neopioide
Analgezicele opioide si neopioide
Durerea este o senzaţie cu caracter de
suferinţă, provocată de stimuli nocivi. Durerea acută se încadrează într-o reacţie generală de apărare
cu predominanţă simpato-adrenergică,
manifestată prin tahicardie, creştere tensională, midriază, transpiraţie,
anxietate etc. Durerea acută netratată poate provoca dereglări somatice şi
psihice grave şi poate evolua spre cronizare. Durerea cronică (cu o durată depăşind 3 luni)- în
boala coronariană, cancer, nevralgii etc,
nu are caracter de apărare, ei un
comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea
activităţii.
Durerea este iniţiată de stimularea
nociceptorilor, receptori sensitivi specializaţi ce transmit impulsurile către
măduva spinării prin fibre aferente nociceptive. Neuronii din coarnele
posterioare ale substanţei cenuşii din măduvă primesc informaţia prin neuronii
ganglionilor spinali ce o difuzează în 3 direcţii: asigură reflexele spinale
motorii, reflexele simpatice şi transmisia către creer. Informaţia dureroasă poate fi modificată la nivel
spintal prin neuronii inhibitori intercalari şi de formaţiunile centrale aşa
ca: substanţa cenuşie periapeductală, nucleu rafeului median, formaţia
reticulară laterală a mezencefalului,
locus coeruleus. Informaţiile ajunse în diferite zone ale creerului permit
integrarea superioară a senzaţiei dureroase.
Biochimismul senzaţiei dureroase este
complex. Intervin neuropeptide opioide (enkefaline, endorfine, dinorfine),
substanţe algogene (histamina, serotonina, substanţa P, bradikinina), peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renină angiotensina, kinine
plasmatice), factori antacoizi lipidici (prostoglandine, prostacicline, leucotriene).
De asemenea au loc descărcările hormonale adaptative de ACTH, tireotrop,
somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele, hormoni
tireoidieni etc.
Peptidele opioide endogene se
divizează în 3 grupuri: enkefaline, endorfine, dinorfine. Acţionând asupra
receptorilor membranari M, d, K, a, beta-endolorfine, enkefalinele
şi dinorfinele eliberate în exces
provoacă inhibarea transmiterii sinaptice nociceptive atât la nivelul
neuromatrixului central, cât şi în sens
descendent până la nivelul cornului posterior medular.
Peptidele opioide reprezintă un mecanism
fiziologic de protecţie faţă de durere. Enkefelinele sînt cuprinse în
terminaţiile axonilor neuronilor intercalari mici şi deprimă transmisia informaţiei senzitive asociate durerii şi
emoţiilor. Acţiunea se exercită atât presinaptic cât şi postsinaptic şi constă
în inhibarea eliberării mediatorilor chimici excitatori, implicaţi în
transmiterea sinzaţiei dureroase. Beta endorfinele, modifică funcţia centrului
termoreglator hipotalamic şi influenzează procesele de reglare a secreţiei
hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor mecanisme dopaminergice.
s-a precizat de asemenea că atât mediatorii chimici cât şi substanţele
hormonale acţionează la nivelul diverselor ţesuturi şi organe prin intermediul
receptorilor membranari, citozolici sau nucleari determinând răspunsuri
celulare, specifice cu participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul
nucleotidelor ciclice (AMPc, GMPc) sau a derivaţilor inozitolfosfat (GP3 şi
DAG) eliberator de Ca++ şi activatori de proteinkinaze.
Analgezice se numesc RM ce prin mecanisme
de acţiune diversă blochează apariţia sau transmiterea impulsurilor nervoase în
SNC şi modifică percepţia emoţională a durerii.
Cu
actiune preponderent centrala :
1.analgezice
opioide Agonisti
ai recept. opioizi: -alcaloizi
din macul somnifer
[morfina,omnopon ]
-
Analogi sintetici ai alcaloizilor:
[fentanil,sufentanil,alfentanil,tilidina]
Agonist-antagonisti ai recept opioizi: Nalbufina
Buprenorfina
Antagonisti
ai recept. opioiz Naloxonul
Naltrexonul
2. Analgezice neopioide:
Analgezice a)
derivatii paraaminofenolului [paracetamol, solpadein, coldrex]
-
b)preparate din diferite grupe - Clonidina -carbamazepina
b)preparate din diferite grupe - Clonidina -carbamazepina
-Amitriptilina -valproat sodic
-Imizina - difenhidramina
-ketamina - somatostatina
3. Cu
mecanism mixt de act. [tramadol]
Cu actiune preponderent periferica:
Derivaţi acidului acetilsalicilic [acid acetilsalicilic]
Derivaţii pirazolonei Fenilbutazona
Metamizol
Baralgina
Cu structura chimica diversa: Ketorolac
Etorolac
Analgezicelor
opioide.
Mecanismul
de acţiune.
Analgezicele opioide selectiv influenţează
diverşi receptori în urmă căruia are loc
efectul farmacologic. Analgezicele opioide îşi manifestă acţiunea fie prin hiperpolarizarea şi
deprimarea neuronilor postsinaptici
(posibil, în urma efluxului ionilor de potasiu), fie prin scăderea
influxului ionilor Ca++ în membrana presinaptică şi astfel scade
eliberarea mediatorului. Acţiunea de deprimare a eliberării mediatorului a fost
constatată pentru majoritatea neurotransmiţătorilor, aşa cu sînt acetilcolina,
noradrenalina, dopamina, serotonina, substanţa P. Posibil, unii din aceşti
transmiţători participă la realizarea efectelor opioizilor, deoarece e
imposibil argumentarea tuturor efectelor analgezicelor opioide cu participarea
numai a unui sistem transmiţător.
Farmacocinetica.
Absorbţia pentru majoritatea RM e bună s/c, i/m de pe mucoasa nasală şi a
tractului gastro-intestinal, transdermal. Cu toate că absorbţia e bună,
biodisponibilitatea unora dintre opioizi e micşorată din cauza metabolizării
presistemice (formarea glucuronizilor în ficat). Deci doza pentru
administrarea enterală trebuie să o
depăşească pe cea parenterală.
Distribuţia. Analgezicele opioide se cuplează
diferit cu proteinele plasmatice şi se distribuie în pumoni, ficat, rinichi,
splină. Cumularea în ţesutul adipos a preparatelor înalt lipofile (fentanil),
încetineşte metabolizarea lor. Bariera hematoencefalică lipseşte la noi-născuţi
deaceea utilizarea lor pentru analgezia naşterilor pot inhiba centrul
respirator al copilului.
Metabolismul. Analgezicele opioide ce conţin grupe
de hidroxil (morfina, levorfanolul) se conjugă cu acidul glucuronic. Eterii (meperidina) se
hidrolizează de esterazele tisulare. S-a dovedit însă că aceşti metaboliţi sînt
mai activi analgetic decât preparatul. La pacienţii cu insuficienţă renală
cumularea acestor metaboliţi produce o
analgezie mai puternică şi mai durabilă.
Excreţia. Majoritatea metaboliţilor polari se
elimină prin rinichi, la fel şi o parte
a analgezicelor opioide sub formă neschimbată. Glucoronizii se elimină cu bila,
însă prin această cale se elimină o parte foarte mică a opioizilor.
Se administrează atât parenteral (sânt şi
forme prolongate a morfinei – MS-conţin), cît şi sub formă de supozitorii rectale (cu morfină şi
hidromorfon). Administrarea transdermală sub formă de emplastre cu fentanil se
efectuează la bolnavii cu dureri cronice.
Utilizarea
analgezicelor opioide este idispensabilă de următoarele întrebări:
1)
Necesitatea analgeziei;
2)
Nu vor fi mascate simptomele şi semnele bolii;
3)
Nu vor agrava analgezicele opioide decurgerea
patologiei, în legătură cu care sînt utilizate (exemplu serveşte mărirea
tensiunii i/craniene sau deprimarea
centrului respirator;
4)
Nu prezintă pericol efectele adverse ale
preparatului;
5)
Există interacţiuni medicamentoase esenţiale
la bolnavul dat;
6)
E veridică apariţia toleranţei şi dependenţei
medicamentoase;
Deosebim 3 tipuri de efecte:
a)
Efecte utile terapeutic –
analoezia; - efectul anxiolitic
b)
Efecte în funcţie de situaţia clinică
–
greaţa
–
vomă
–
sedare
–
euforie
–
deprimare resperatorie
–
deprimarea tusei;
–
constipaţie
–
retenţia urinei
–
spasmul sfincterului Odi.
c)
Efecte nedorite
-
disforie
-
bronhospasm
-
toleranţa
-
dependenţa medicamentoasă (psihică şi fizică)
-
creşterea tensiunii i/craniene
-
hipotensiune (în hipovolemii)
Utilizarea analgezicelor în clinică:
A. Analgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai bine
decât durerile acute. În procesul selectării analgezicului un rol deosebit îi
revine căii de introducere (tab.1), duratei tratamentului, informaţiei despre
întrebuinţarea opioizilor în trecut. Se utilizează în analgezia naşterilor, în
colicele biliare şi renale (în asociere cu spasmolitice miotrope).
B.
Edemul pulmonar acut. Analgezicele opioide pe de o parte micşorează
pre- şi postsarcina, micşorează dispneea, iar pe de altă parte calmează
pacientul.
C. Diarea. Difenoxilatul reprezintă un RM foarte
efectiv în tratamentul diareei.
D.
Utilizarea pentru anestezie. Se utilizează în asociere cu alte
anestezice generale neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru
potenţarea efectului. Analgezia
regională necesită administrarea epidural sau subarahnoidal.
|
Denumirea
|
DT medie
(mg)
|
Activitatea
la introducerea orală în compar.cu admin.parenter
|
Durata
analgeziei (ore)
|
Eficacitatea
|
Riscul
apariţiei dependenţei fizice, psihice
|
|
Morfina
|
10
|
Joasă
|
4-5
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Hidromorfonul
|
1,5
|
Joasă
|
4-5
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Oximorfonul
|
1,5
|
Joasă
|
3-4
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Metadonul
|
10
|
Înaltă
|
4-6
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Meperidina
|
60-100
|
Medie
|
2-4
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Fentanil
|
0,1
|
Numai parenteral
|
1-1,5
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Sufentanil
|
0,02
|
Numai parenteral
|
1-1,5
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Levorfanol
|
2-3
|
Înaltă
|
4-5
|
Înaltă
|
Înaltă
|
|
Oxicodonul
|
4,5
|
Medie
|
3-4
|
Medie
|
Intermediar
|
|
Propoxifenul
|
60-120
|
Numai per os
|
4-5
|
Joasă
|
Jos
|
|
Pentazocina
|
30-50
|
Medie
|
3-4
|
Medie
|
Jos
|
|
Nalbufina
|
10
|
Numai parenteral
|
3-6
|
Înaltă
|
Jos
|
|
Buprenofina
|
0,3
|
Numai parenteral
|
4-8
|
Înaltă
|
Jos
|
|
Butorfanol
|
2
|
Numai parenteral
|
3-4
|
Înaltă
|
Jos
|
|
-Traume (pre –
postoperatorii)
-neuroleptanalgezie
(droperidol + fentanil = talamonal)
-Dureri acute
în infarct miocardic
-colici
biliare și renale în asocierea cu antidepresive
-cancer
inoperabil
-edem pulmonar
-antitusiv
REACȚII ADVERSE :
-dependență
medicamentoasă psihică și fizică
-oprirea
respirației
-greață, vomă
-bradicardie
-constipație
-intoxicație,
comă
INTOXICAȚI
ACUTĂ CU ANALGEZICE OPIOIDE ….
După adm.
Internă a analg. Opiioide survine:
-aamețeli,
vomă slăbiciune, conștiință neclară – somnul iar apoi coma (respirație rară,
aritmică, cianoză, hip.arterială, convulsii).
Tratamentul:
1-menținerea
respirației
2-adm
antidoturilor : Naloxona, Naltrexona
3-Spălături
gastrice, cărbune activ sau permanganat de potasiu (oxidează morfina)
4-tratament
simptomatic
Anestezicele generale si locale
Generala
1)
inhalatorie
2)
neinhalatorie
3)
combinată
combinată
a)
neuroleptanalgezie
b)
ataralgezie
(tranchiloanalgezie)
c)
antidepranalgezie
d)
combinată
cu M-colinoblocante, sau miorelaxante.
Locala
Deosebim următoarele tipuri de anestezie:
4)
inhalatorie
5)
neinhalatorie
6)
combinată
e)
neuroleptanalgezie
f)
ataralgezie (tranchiloanalgezie)
g)
antidepranalgezie
h)
combinată cu M-colinoblocante, sau
miorelaxante.
Complicaţiile ce pot survine în timpul
anesteziei generale sau în perioada postoperatorie sînt variate. Cu scopul
prevenirii lor e necesar efectuarea premedicaţiei, ce include:
1)
Calmarea pacientului, utilizându-se
barbituricele, tranchilizantele, neurolepticele etc.
2)
Favorizarea unei inducţii rapide, cu fenomene
de excitaţie minime.
3)
Micşorarea necesarului de anestezic general,
respectiv evitarea dozelor cu risc toxic.
4)
Completarea efectului analgezic şi
limitarea durerilor postoperatorii.
5)
Împiedicarea stimulării vagale: reflexelor
cardioinhibitoare nocive, hipersalivaţiei, hipersecreţiei traheobronşice,
vomei, spasmului laringian în timpul inhibiţiei. În acest scop se utilizează
m-colinoblocantele – atropina, scopolamina, platifilina sau neurolepticele în
doze mici.
6)
Evitarea aritmiilor ectopice de patogenie
cateholaminergică prin administrarea preventivă a b-adrenoblocantelor sau
simpatoliticelor.
Mecanismul de acţiune. Anestezicele generale acţionează
asupra diferitor verige ale transmiterii impulsurilor nervoase în SNC:
- eliberarea endorfinelor şi enkefalinelor;
-
deprimarea proceselor metabolice (oxidarea,
formarea macroergilor);
-
inhibarea eliberării mediatorilor din membrana
presinaptică în fanta sinaptică;
-
micşorarea sensibilităţii structurilor
postsinaptice;
-
potenţarea proceselor GABA – ergice
inhibitoare.
Clasificarea.
Toate anestezicele generale se clasifică în:
1)
RM pentru narcoza inhalatorie;
2)
RM pentru narcoza neinhalatorie;
 |
RM pentru narcoza neinhalatorie:
1.
Barbiturice
|
-
tiopental sodiu
-
hexobarbital sodiu
-
metohexital sodiu
2. Derivaţii engenolului
-
propanidid
3. Remedii de structură steroidă
-
hidroxidion
4. Benzodiazepine
-
diazepam, lorazepam
-
midazolam
Farmacodinamia.
Acţiunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) înaintea utilizării
anestezicului general.
1.
SNC. AG scad
viteza proceselor metabolice în creier. Majoritatea acestor RM măresc tensiunea intracraniană
2. Sistemul respirator:
toate anestezicele generale cu excepţia eterului şi protoxidului de azot scad
volumul respirator, de aceea compensator măreşte frecvenţa respiraţiei.
AG posedă un efect prounţat bronhodilatator
(mai ales halotanul) şi se foloseşte în tratamentul acceselor de astm bronşic
şi în răul asmatic (status astmaticus). Administrarea AG
în aceste cazuri necesită suspendarea preventivă a simpatomimeticelor.
3. SCV.
Hidrocarburile micşorează TA; halotanul şi enfluranul prin scăderea debitului cardiac, iar izofluranul şi
desfluranul prin micşorarea RVP. Eterul şi ciclopropamul pot să nu modifice TA
sau pot provoca o hipertensiune
arterială prin acţiunea simpatomimetică directă. Halotanul provoacă bradicardie
din cauza acţiunii directe asupra cordului, iar celelalte hidrocarburi provoacă
tahicardie reflectorie.
4. AG
micşorează viteza circulaţiei hepatice
cu 15-45% din cea iniţială.
5-Sistemul urinar. Într-o
măsură mică sau mai mare toate AG micşorează viteza circulaţiei renale şi
filtraţiei clomerulare.
Miometrul.
Relaxează miometrul hidrocarburile (halotanul, enfluranul, izofluranul). Nu
influenţează practic miometrul protoxidul de azot.
Farmacocinetica.
Adâncimea anesteziei e determinată de concentraţia AG în SNC. Viteza de
inducţie depinde de mai mulţi factori farmacodinamici, unul dintre care
reprezintă solubilitatea, exprimată prin coeficientul de repartiţie sânge/gaz.
Pentru protoxidul de azot şi ciclopropan el e egal cu 0,5, adică puţin
solubil în sânge, deaceea repede se
instalează echilibrul dinamic în SNC şi respectiv inducerea anesteziei va fi
rapidă. AG bine solubile în sânge cu
coeficientul de repartiţie >10
ca exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lentă
(vezi tab.1). Acest factor are importanţă şi la viteza eliminării AG din
organism prin căile respiratorii după narcoză.
Reacţii
adverse:
-
hipotensiune arterială (hidrocarburile)
-
deprimarea cordului (hidrocarburile)
-
inhibarea respiraţiei
-
hipersecreţia
bronşială (eterul pentru narcoză)
-
hipersalivaţia (eterul)
-
stop cardiac (eterul)
-
convulsii (eterul)
-
atonie intestinală (eterul)
-
nefrotoxicitate (metaboliţi metoxifluranului)
-
hipoxie (protoxid de azot)
-
necroză hepatică (halotanul şi enfluranul la
persoanele cu defectul genetic al membranei hepatocitelor)
-
efect teratogen (protoxid azot)
-
methemoglobinemie (protoxid azot)
-
edem pulmonar (protoxid azot)
-
hiperglicemie (ciclopropan)
-
inhibiţia hematopoezei (protoxid azot)
-
anemie megaloblastică (protoxid de azot)
Indicaţiile AG pentru narcoză inhalatorie:
-
bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter
-
pentru inducţie anesteziei, când este
contraindicată administrarea i/v (eter)
-
anestezia naşterilor pentru profilaxia
hemoragiilor postpartum (protoxid azot)
-
pacienţii cu astm bronşic (halotan)
-
în chirurgia abdominală (ciclopropan)
Contraindicaţiile AG inhalatorii:
-
aritmii ectopice (hidrocarburile)
-
afecţiuni hepatice (halotan, metoxifluran)
-
hipertensiune intracraniană
-
diabet zaharat (eterul, ciclopropanul)
-
maladii pulmonare
-
insuficienţă hepatică (hidrocarburile)
-
insuficienţă renală (metoxifluranul)
-
intoxicaţie cu alcool (protoxid de azot)
-
febră la copii (eterul)
Narcoza
neinhalatorie
Narcoza
neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal,
per oral.
Avantajele narcozei neinhalatorii faţă de cea
inhalatorie.
-
Nu provoacă faza de excitaţie, inducerea fiind
rapidă.
-
Nu irită mucoasa căilor respiratorii, ce are
mare importanţă în patologia acestui sistem.
-
Permite intervenţii chirurgicale în regiunile
gâtului, capului, căilor respiratorii superioare.
-
Narcoza se poate începe în salon şi astfel se protejează
psihicul pacientului.
-
Rar apare greaţă, vomă în perioada
postoperatorie, destul de important în chirurgia abdominală.
Dezavantajul
acestui tip de narcoză constituie reglarea slabă a RM
Clasificarea
anestezicelor generale parenterale după durata inducţiei
şi durata
acţiunii.
I.
Inducţie rapidă 10-30 sec. şi durata scurtă până la 10 min.
-
teopentalul sodic
-
metohexital sodic
-
etomidatul
-
ketamina întrodusă i/v
-
propanididul
II. Inducţie moderată 2-5 min şi durata instrumediară de acţiune
15-60 min.
-
ketamina întrodusă i/m
-
midazolamul
-
fentanilul
-
talamonalul
III. inducţie lentă 15-60 min şi
durata lungă a acţiune mai mult 60 min.
-
hidroxidionul
-
morfina
-
oxibutiratul sodic
-
diazepamul
Tiopentalul sodic este larg utilizat în
anesteziologie. La întroducerea i/v pacientul perde cunoştinţa peste 10-30 sec.
şi durează 10-15 min. Doza necesară pentru anestezie constituie 50-150 mg.
Pentru susţinerea efectului se întroduce 25-50 mg la fiece 15-20 min. Doza necesară
variază în funcţie de vârstă şi sex. Persoanele tinere necesită doze mai
mari decât bătrânii, iar bărbaţii doze
mai mari decât femeile. Preparatul penetrează bine BHF însă repede se
redistribuie în muşchi, ficat, rinichi şi ţesutul adipos. Se fixează în
proporţie mare cu proteinele plasmatice. Se metabolizează în ficat câte 12-16%
pe oră. Se elimină sub formă metabolizată prin rinichi.
Tiopentalul
sodic se foloseşte de obicei pentru iniţierea anesteziei în asociere cu un
opioid şi un curarizant, în continuare utilizând un anestezic general
inhalator.
Inducţia
şi revenirea sunt rapide, practic fără fenomene de excitaţie.
Utilizarea
tiopentalului sodic micşorează edemul cerebral ca urmarea a micşorării
consumului de oxigen şi creşterii cantităţii de macroergi şi glicogen în
creier.
De
asemenea pate fi util pentru controlul stării convulsive.
Reacţii
adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele
laringian şi traheobronşic, ce necesită atropinizarea prealabilă, dozele mari
pot deprima aceste reflexe. La începutul anesteziei poate provoca o creştere
uşoară a TA, datorită eliberării cateholaminelor, în continuare o scădere
moderată a TA în urma deprimării cordului şi scăderii debitului cardiac. Este
necesar evitarea extravazării preparatului, care poate provoca necroză locală.
Contraindicaţiile.
Alergia la barbiturice şi status astmaticus sînt conztraindicaţii absolute.
Porfiria, bolile cardiovasculare severe, şocul, insuficienţa hepatică şi
renală, uremia, mixedema, anemia gravă, boala Adison-presintă contraindicaţii
relative.
Ketamina
este un compus de sinteză, chimic înrudit cu petidina, ce provoacă somn
superficial şi analgezie intensă. Perioada de inducţie la întroducerea i/v
constituie 10-30 sec. la întroducerea i/m 3-4 min. Se distribuie iniţial în
creier, apoi în ţesuturile mai puţin vascularizate. T ½ – 3,4 ore. Se metabolizează în ficat.
Doza administrată iniţial e cuprinsă
între 1,5-4,5 mg/kg şi se injectează timp de un minut. La nevoie se repetă ½-1
doză pentru prelungirea efectului. Durata de
acţiune 5-10 min la întroducerea i/v şi 25 min la întroducerea i/m.
Se
caracterizează prin triada: catatonie,
amnezie, anestezie.
Ketamina
nu deprimă respiraţia, posedă proprietăţi bronhodilatatoare, datorită
stimulării b-adrenrgice.
Ketamina
este indicată ca anestezie unic pentru intervenţii de scurtă durată, care nu
necesită relaxare musculară. Poate fi utilizată pentru inducerea anesteziei
sau suplimentarea anestezicelor cu
potenţă mică, cum este protoxidul de azot. De asemenea este preferabil la pacienţii cu hipovolemie şi la
astmatici.
Reacţii
adverse. Măreşte presiunea intracraniană şi intraoculară. Ketamina măreşte secreţia salivară şi traheobronşică, deci
necesită premedicaţie cu atropină. Creşte debitul cardiac. Rezistenţa vasculară
pulmonară creşte. Greaţa şi voma postoperatorii sînt destul de rare, dar care
pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. Poate majora tonusul
miometrului fiind un dezavantaj.
Principalul
efect nedorit constituie tulburările psihice (delir, halucinaţii excitaţii) în
perioada postoperatorie, care pot dura de la câteva ore, până la câteva zile cu
o frecvenţă de 5-30% din pacienţi.
Tulburările
psihice sînt mai frecvente la asocierea Ketaminei cu droperidol şi atropină.
Pentru profilaxia acestor complicaţii se
recomandă administrarea preventivă a diazepamului în doza 0,2-0,3 mg/kg.
Contraindicaţii sînt hipertensiunea
arterială, angină pectorală şi IM recent, insuficienţă cardiacă, traumatismele
craniene, tulburările psihice, glaucomul, cât şi intervenţiile chirurgicale pe
faringe şi laringe.
Narcoza combinată e cea pentru obţinerea căreia se
folosesc câteva anestezice, miorelaxante şi alte preparate împreună. Combinarea
RM permite obţinerea diferitor efecte (inducerea rapidă, analgezie, reflexie,
de asemenea potenţierea efectului fiecăreia din ele, dozele lor fiind
micşorate).
Analgezia efectivă prevede următoarele
scopuri:
1)
Analgezia la timp duce la
lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce
sunt provocate de durere.
2)
În durerile cronice lichidează sau
micşorează complicaţiile.
Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic şi
analgezic influenţează selectiv asupra -
neuronilor, producând indiferenţă psihică, pierderea sensibilităţii durerii fără
apariţia somnului.
Neuroleptanalgezia
se face cu talamonal, utilizând în premedicaţie atropina. Deoarece fentanilul
poate deprima respiraţia până la apnee, se recomandă efectuarea respiraţiei
ajustate, folosind pentru intubaţie ditilina.
Avantajele
neuroleptanalgeziei sînt următoarele:
1) toxicitate
minimală
2) diapazonul
terapeutic mare
3) poate
fi dirijat bine
4) manifestă
apărare neurovegetativă a organismului
5) hemodinamie
stabilă în timpul intervenţiei chirurgicale
6) posedă
efect antişoc
7) posedă
efect antivomic
Indicacţiile:
1)
intervenţii chirurgicale de lungă
durată şi înalt traumatice
2)
intervenţii pe cord
3)
tratamentul edemului pulmonar
4)
tratamentul şocului cardiogen
Contraindicaţiile:
- lipsa aparatului pentru respiraţie ajustă;
- psihoze
depresive;
- alcoolism
cronic;
- narcomanie;
- dereglări
extrapiramidale;
- operaţii
cezariene (din cauza inhibării centrului respirator la făt.
Ataralgezia
(tranchiloanalgezie) prezintă administrarea combinată a
tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebeşte de neuroleptanalgezie
prin dereglări respiratorii şi hemodinamice mai puţin pronunţate în timpul
inducţiei anesteziei.
Antidepranalgezia prezintă utilizarea antidepresivelor şi
diazepamului în complex cu analgezicele opioide în perioada postoperatorie. De asemenea e înalt
efectiv în suspendarea durerilor în IM acut.
Clonidina
– este un a2 –
adrenomimetic presinaptic central, ce posedă efect analgezic pronunţat
indiferent de calea întroducerii. Clinic s-a dovedit că administrarea i/m a 100
mcg de clonidină, imediat după intervenţie chirurgicală, prelungeşte perioada
indoloră până la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea
clonidinei şi ketaminei a dovedit o analgezie bună.
De asemenea clonidina e efectivă în:
1)
boli cronice
2)
în asociere cu antipsihotice se utilizează în
dureri pronunţate postherpetice şi dureri de fantomă.
Anestezicele
locale
Anestezicele locale reprezintă RM, ce
provoacă pierderea reversibilă a sensibilităţii necesare dureroase de excitaţie
conducere, fără lezarea fibrelor nervoase.
Anestezicele
locale afectează oricare tip de neuron, însă mai cu uşurinţă fibrele nervoase
cu diametru mic şi cele puţin mielinice (teaca constituie un obstacol în
difuziune), la fel şi axonii scurţi. Mai
întâi se implică în anestezie fibrele vegetative şi cele a durerii şi
temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact şi presiune şi la sfîrşit
fibrele motorii comatice. În ordinea descrisă mai sus dispar senzaţiile,
începând cu cele vegetative şi terminând cu cele motorii. Revenirea se face
invers.
Mecanismul acţiunii anestezice
Anestezicele
locale stabilizează membrana fibrelor nervoase, crescând pragul excitabilităţii
şi micşorând procesul de depolarizare, până la împiedicarea dezvoltării
potenţialului de acţiune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Acţiunea se
datorează diminuării permeabilităţii membranare la ionii de sodiu. Moleculele
de anestezie închid canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta
contribuie forma neionizată şi îndeosebi, cea ionizată. Moleculele neionizate,
care posedă liposolubilitate şi difuzează cu uşurinţă prin membrana, ar
comprima canalele de Na+ fie direct, fie ca urmare a modificării macromoleculelor lipoproteice
din componenţa membranei. Moleculele ionizate pătrunse dinspre interiorul
canalelor le-ar închide în porţiunea lor internă, dinspre axoplasmă unde se
fixează probabil de receptori specifici. Aceasta explică de ce fibrele
excitate, care au canalele de Na+ deschise prin depolarizare, sînt mai sensibile
decît cele în repaus, cînd canalele sînt închise şi moleculele anestezice
ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creşterea concentraţiei
extraaxonale a Ca2+ antagonizează acţiunea anestezică locală,
posilil prin competiţie între calciul ionic şi moleculele ionizate de
anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaţa macromoleculei receptoare.
Clasificarea
I.
după provenienţă
1)
naturale – cocaina
2)
derivaţi sintetici – tetracaina, procaina,
benzocaina, lidocaina, cincocaina etc.
3)
RM cu efect anestezic- clopromazina,
difenhidramina, uleiul de garoafe etc.
II.
După structura chimică
1)
derivaţi ai ac.paraaminobenzoic (esteri) –
procaina, tetracaina, benzocaina, clorprocaina.
2)
Derivaţi ai acetilcolinei – prilocaina,
lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina
3)
Derivaţi ai chinolinei - cincocaina
III.
După potenţă:
1)
compuşi cu potenţă mare (activi în
concentraţii mici) – tetracaina, cincocaina, bupivacaina, etidocaina
2)
cu potenţă medie – lidocaina, trimecaina,
cocaina, benzocaina
3)
cu potenţă mică – procaina, clorprocaina
IV.
după durata de acţiune
1)
durată lungă – (3 ore şi mai mult) –
benzocaina, bupivacaina, etidocaina, cincocaina
2)
durată medie – 1-2 ore – lidocaina,
mepivacaina, prilocaina
3)
durată scurtă (20-40 min) – procaina, cocaina,
clorprocaina, tetracaina.
Altele efecte farmacologice (deobicei
slab pronunţate obişnuit şi pronunţate în doze toxice).
SCV – iniţial stimulat, probabil secundar
datorită îndepărtării unor influenţe inhibitoare. Se produc fenomene de
excitaţie psihomotorie cu nelinişte hiperreflectivitate, tremor, uneori
confuzie şi delir, care pot fi urmate de convulsii clonice. La doze toxice SNC
este deprimat, somnolenţă, încoordonare motorie, pierderea cunoştinţei şi
oprirea respiraţiei.
SNC – în concentraţii mari deprimă miocardul
şi scad debitul cardiac, bradicardie, micşorarea amplitudei contracţiilor,
creşte perioada refractară, conductibilitatea scade, uneori fibrilaţii şi stop
cardiac în diastolă. Dilatarea arteriolelor produse scăderea PA. Cocaina
constrictă vasele şi poate provoca.
Potenţa – depinde
de liposolubilitate. Compuşii liposolubili (bupivacaina şi etidocaina) pătrund
în mare măsură, fiind activi în concentraţii mici.
Intensitatea – este
proporţională concentraţiei soluţiei. Concentraţii mari sînt necesare pentru
anestezia infiltrativă, truncullară, epidurală, pahianestezie. Volumul soluţie
de o anumită concentraţie este important pentru întinderea teritoriului cuprins
de anestezie.
Durata – depinde
de:
1)
capacitatea AL de a se lega cu proteine.
2)
doză
3)
circulaţia locală.
Cele
ce se leagă puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un efect
durabil. Efectul vasodilatator scurtează durata anesteziei. Creşterea
circulaţiei prin inflamaţie scurtează durata. Asocierea cu vasoconstrictoare
(adrenomimetice) majorează durata efectului (cu 30% pentru anestezia
infiltrativă şi de 2 ori pentru cearegională). Vasoconstrictoarele mai puţin
influenţează durata AL liposolubile.
Farmacocinetica.
Anestezicele locale se folosesc sub formă de săruri solubile în apă, de obicei
clorhidrat. Soluţiile care le conţin au o reacţie acidă şi sînt stabile. Ele au
cantităţi mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile să difuzeze în
ţesuturi pentru a ajunge la locul de acţiune. Injectarea în ţesuturile
inflamate cu un pH scăzut, diminuează cantitatea de molecule neionizate,
micşorând capacitatea de difuzie, respectiv
li eficacitatea.
Benzocaina
şi analogii ei, nu cuprinde în molecula sa gruparea aminohidrofila, respectiv
nu se pot prezenta sub formă cationică, au acţiune anestezică locală în
dependenţa de pH. Pătrund în cantitate mare în înteriorul membranei fibrelor
nervoase, de unde acţionează blocând canalele Na+.
Căile de administrare (sau tipurile de anestezie).
I.
Anestezia de suprafaţă sau de contact.
1)
pe piele-pielea intactă este impermeabila
pentru anestezie, aceasta din urmă fiind ineficace. Ele sînt active numai dacă
pielea este lezată (dermatoze acute, cronice).
2)
Pe mucoase: conjuctivală şi corneea, nazală,
bucală, faringiană şi esofagiană, tractul traheobronşic, aparatului
genitourinar.
Această anestezie nu interesează
ţesutul submucos
II.
Infiltraţie –
injectarea în ţesuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau ţesuturile
profunde.
III.
Anestezie
de conducere sau regională - injectarea în preajma unei
formaţiuni nervoase mari
a) Anestezicele prin bloc nervos
(trunculara sau plexala) – injectarea la nivelul nervilor periferici sau a
plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul isciatic,
femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezică este situată distal,
începând de la câţiva centimetri de la locul injectării. Apare mai repede în
cazul nervilor decât de la locul injectării.
b)
Rahianestezia (sau anestezia spinală)
– introducerea soluţiei anestezicului în spaţiul subarahnoidian, în
lichidul cefolorahidian. Injectarea se face de obicei între vertebrele 3 şi 4
lombare, realizând rahianestezia joasă utilă pentru intervenţiile chirurgicale
pe abdomenul inferior, perineu şi extremităţi. Anestezicul acţionează asupra
rădăcinilor spinale şi asupra structurilor superficiale ale măduvei, interesând
fibrele senzitive şi motorii somatice şi fibrele simpatice. Deoarece fibrele
vegetative sînt mai sensibile, blocul simpatic se produce începând cu circa 2
segmente spinale mai sus decât blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai
rezistente, paralizia motorie începe cu circa 2 segmente mai jos.
c)
Anestezia epidurală-
injectarea în spaţiul epidural, de regulă în zona lombară (mai rar toracic).
Anestezia caudală este o variantă realizată prin injectarea prin canalul
caudal. Anestezicul difuzează prin dura în spaţiul subarahnoidian, de asemenea
pătrunde în spaţiul paravertebral provocând bloc nervos paravertebral. Cu cât
volumul injectat este mai mare, cu atât nivelul anesteziei este mai înalt.
Concentraţiile mici blochează fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul
senzitiv, iar cele mari provoacă şi paralizie motorie. Nivelul blocului motor
este la 4-5 segmente spinale sub cel al zonei de insensibilitate.
Absorbţia
Absorbţia
din locul aplicării sau injectării depinde de:
1)
caracteristicele anestezicului folosit;
2)
de cantitatea de anestezie şi volumul
soluţiei;
3)
de locul administrării. La cantităţi egale
soluţiile mai concentrate realizează niveluri plasmatice superioare, deci
prezintă risc toxic crescut. Cu cât ţesuturile sînt mai bine vascularizate, cu
atât absorbţia este mai bună. După anestezia infiltrativă concentraţia este
mică, iar a nervilor intercostali-mare, după anestezia epidurală-mare, după
rahianestezie-mică. Absorbţia de pe mucoase este semnificativă şi creşte la
inflamaţia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei traheobronşice este rapidă
şi aproape completă. Tipul obţinerii concentraţiei plasmatice maxime este
progresiv mai mare pentru aplicaţia pe mucoase (5 min), muşchi (5 min),
infiltraţie subcutanată (45 min).
Transportul
În
sânge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult decât
esterii). Ele sînt distribuite la început, către ţesuturile cu vascularizaţie
bogata-creier, plămân miocard, ficat, rinichi, apoi sînt treptat redistribuite
la ţesutul adipos şi muscular. Trec cu uşurinţa prin bariera hematoencefalică
şi placenta.
Metabolizarea
1)
Compuşii esterici rapid prin
hidroliza de colinesteraza plasmatică şi esterazele hepatice. Aceasta determina
durata scurtă de acţiune şi toxicitatea mică.
2)
Compuşii amidici sînt metabolizaţi lent la nivelul
hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina şi analogii ei), apoi hidrolizaţi şi parţial conjugaţi. O mică
parte se elimină sub formă neschimbată. Riscul toxic este mare.
Indicaţiile anestezicele locale. În
oftalmologiecheratite, în tratamentul hemoraizilor -se utilizează sub formă de
supozitorii sau unguente. Stomatologie – tratamentul glositelor, pulpitelor,
paradontitelor, cariesului. Asocierea anestezicelor locale cu cele generale în
chirurgie, blocade paranefrale în colici renale, blocade paravertebrale în
radiculite. lidocaina se utilizează în cardiologie pentru suspendarea
tahiaritmiilor.
Reacţii adverse:
Reacţii alergice mai des provocă
compuşii esterici. Hipertermie malignă de tip idiosincrazic pot produce
anestezicele amide. Bradicardie şi hipotensiune arterială în urma paraliziei
simpatice poate produce anestezicele în rahianestezie. De asemenea
rahianesteziile decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterială – cocaina.
Convulsii tonico-clonice pot fi la întroducerea rapidă a lidocainei i/venoase.
Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.
Comentarii
Trimiteți un comentariu