INTERACŢIUNEA REMEDIILOR MEDICAMENTOASE

INTERACŢIUNEA REMEDIILOR MEDICAMENTOASE

          Sub noţiunea de interacţiune putem subînţelege – modificarea calitativă şi/sau cantitativă a efectelor unuia sau unor medicamente sub influenţa altuia sau altora.

          Aceste interacţiuni pot fi cauzate de:

1). substanţele active;

2). substanţele adjuvante;

3). produsele alimentare şi băuturile alcoolice şi nealcoolice;

4). însăşi preparatul medicamentos.

          în practica medicală este necesar de ţinut cont de interacţiuni din următoarele motive:

1. fiecare pacient administrează câteva preparate (4-5 sau uneori 10-12, chiar 40)

2. multe preparate sunt combinate (2 sau mai mulţi componenţi);

3. o parte din bolnavi, în condiţii de ambulator, administrează un şir de preparate (laxative, analgezice, hipnotice etc.), despre care medicul poate afla întâmplător după o anamneză riguroasă;

4. un şir de pacienţi pot consulta mai mulţi medici fără a informa despre recomandările făcute de alţii;

5. pacienţii de vârstă înaintată deseori au necesitate în utilizarea câtorva preparate, însă ei sunt mai mult predispuşi la reacţiile adverse.

          Informaţii despre interacţiuni medicamentoase sunt într-atât de multe că provoacă o panică, necătând că nu toate au semnificaţie clinică. Însă, totuşi, ele nu trebuie ocolite cu atenţia, îndeosebi cele farmaceutice şi farmacocinetice, care, de obicei, sunt documental slab argumentate.

          Deosebesc interacţiune:

A.   farmaceutică (incompatibilităţii)

                                        de ordin farmacocinetic

B.   farmacologică

                                                                    de ordin farmacodinamic

interacţiunea farmaceutică

          interacţiunea farmaceutică sau interacţiunile in vitro, sau incompatibilităţile, apar înaintea pătrunderii medicamentelor în organism şi se datoresc unor fenomene de ordin fizico-chimic – precipitare, complexare, hidroliză, lichifiere, efervescenţă, modificarea culorii etc.

          Aceste interacţiuni pot  surveni la prepararea produselor farmaceutice şi, deci, cel mai frecvent sunt preocupaţiile farmacistului. Însă aceste probleme sunt rare, deoarece majoritatea preparatelor sunt livrate sub forme oficinale şi ele se rezolvă până preparatul ajunge în farmacie. Totuşi, astfel de interacţiuni pot fi comise de medici la prescrierea formelor magistrale, iar de farmacist la prepararea lor.

          Cele mai frecvente şi actuale sunt incompatibilităţile pentru soluţiile injectabile, în condiţiile când aceste se amestecă în seringă, şi mai ales, în perfuzii intravenoase. Interacţiunile de ordin fizico-chimic sunt puţin cunoscute sau chiar imprevizibile şi pot fi cauzate de:

a)    interacţiunea medicamentelor între ele:

b)    interacţiunea medicamentelor cu soluţiile perfuzabile folosite ca solvenţi sau diluanţi:

          incompatibilităţile medicamentelor în soluţii este o problemă destul de dificilă atât prin cunoaşterea ei (din literatură), cât şi prin respectarea recomandaţiilor pentru medicii practicieni.

          Cele mai tipice greşeli al interacţiunilor farmaceutice pot fi:

1.    nerespectarea regulilor de păstrare a preparatelor (termenul de valabilitate, tºC, sensibilitatea la lumină, aer – de exemplu, unele unguente, nifedipina etc.).

2.    amestecul diferitor preparate într-o seringă sau în soluţii perfuzabile fără a cunoaşte incompatibilităţiile sau nerespectarea lor. Trebuie luate în consideraţie recomandările producătorului (firmei). Deoarece este imposibil de a cunoaşte toate incompatibiliăţiile, străduiţi-vă să le evitaţi pentru cât e posibil.

3.    instabilitatea soluţiilor perfuzabile (soluţiile catecolamimetice ce stau un timp în contact cu aerul sau sunt supuse insolaţiei). Deaceea e necesar ca acestea să fie administrate după pregătirea extemporare.

4.    Adsorbţia substanţelor pe suprafaţa sistemelor de perfuzie, mai ales în cazul dizolvării intense a preparatelor şi administrării îndelungate (de exemplu insulină, nitraţi, etc.). deaceea unele preparate vor necesita sisteme specialede perfuzie pregătite de producător.

5.    asocierea preparatelor adjuvante la sistemele de perfuzie. Acest procedeu, de regulă trebuie efectuat nu prin acul sau dopul flaconului, ci printr-un difuzor special sau în locul bifurcaţiei sistemei.

INTERACŢIUNEA FARMACOCINETICĂ

          Substanţele medicamentoase îşi pot modifica comportarea farmacocinetică la nivelul: absorbţiei, distribuţiei, metabolismului, excreţiei.

          Interacţiunile la aceste nivele sau chiar numai la unul din ele pot avea consecinţe importante pentru efectele farmacologice fie prin influenţarea eficacităţii farmacoterapiei sau modificarea inofensivităţii preparatelor.

Acestea din urmă pot avea consecinţe atât pozitive, cât şi negative.

          O parte din interacţiunile farmacocinetice sunt dovedite şi au o importanţă clinică, iar altă parte este exagerată, argumentată din punct de vedere teoretic sau dedusă pentru grupa respectivă în baza datelor unui reprezentant al acesteia, iar uneori chiar transpuse direct din condiţiile experimentale la om.

Interacţiunile medicamentoase la nivelul absorbţiei

          ele se reduc la:

A.   modificarea (majorarea sau micşorarea) cantităţii de substanţă medicamentoasă absorbită sau mai exact a fracţiei absorbite (F) din doza totală (D), adică biodisponibilităţii.

B.   Modificarea (majorarea sau micşorarea)  vitezei de absorbţie.

          Aceste variante vor defini nivele diferite ale concentraţiilor medicamentoase plasmatice.

A.   Modificarea cantităţii (fracţiei) absorbite

          Modificarea biodisponibilităţii substanţei medicamentoase echivalează cu majorarea sau micşorarea dozei date pacientului. Creşterea fracţiei absorbite are drept consecinţă mărirea efectului, precum şi a riscului de reacţii toxice. Aceasta poate avea consecinţe clinice pentru medicamentele cu indice terapeutic mic (digoxină, anticoagulantele orale, aminofilină etc.). Situaţia respectivă este îndeosebi semnificativă la administrarea repetată la numite intervale de timp cu modificarea concentraţiei în platou sau a concentraţiei constante.

B.   Modificarea vitezei de absorbţie

          Modificarea vitezei de absorbţie are consecinţe importante pentru atingerea valorilor concentraţiilor maxime şi timpul de realizare a acesteia. acestea din urmă vor determina modificarea timpului de instalare şi de intensitate a efectului, care poate avea semnificaţie clinică în cazul unor doze unice pentru căpătarea cât mai rapidă a unei acţiuni dorite, de obicei, în situaţiile urgente sau grave (analgezicele, hipnoticele, antiastmaticele).

          În cazul dozelor multiple, mai frecvent, nu se schimbă concentraţia în platou, ci se va prelungi timpul realizării acestuia, cu fluctuaţiile nivelului plasmatic. Reducerile fluctuaţiilor poate fi dezavantajoasă, de exemplu, pentru unele antibiotice sau citotoxice, a căror eficacitate implică vârfuri înalte ale concentraţiei plasmatice.

          Influenţa unui medicament asupra absorbţiei altuia poate fi cauzată de:

1)    modificarea pH-ului sucurilor gastric şi intestinal;

2)    formarea unor complexe mai uşor sau mai greu absorbabile;

3)    modificarea transportului activ;

4)    metabolizarea în mucoasa gastrointestinală sau de flora microbiană;

5)    sindroamele de malabsorbţie;

6)    creşterea sau micşorarea motilităţii gastrointestinale;

7)    modificarea circulaţiei sanguine a mucoasei gastrointestinale.

1. Modificarea pH-ului – prezintă în general modificări imprevizibile. Este bine cunoscute legea teoretică că pH-ul acid favorizează ionizarea medicamentelor slab bazice, iar cel alcalin a celor slab acide – scăzând în aşa fel absorbţia. Influenţa însă uneori este inversă, datorită efectului pH-ului asupra dizolvării medicamentelor administrate sub formă solidă. De exemplu, acidul acetilsalicilic se absoarbe mai bine când sucul gastric are un pH – ridicat, deoarece se dizolvă mai bine în mediul alcaloid. Tetraciclinele, fiind medicamente bazice, invers se vor absorbi mai puţin în mediul alcalin, în care se dizolvă cu greutate.

2. complexarea în tubul digestiv – poate avea consecinţe pozitive sau negative cu creşterea sau diminuarea absorbţiei. De exemplu, antiacidele ce conţin ioni bi- sau trivalenţi (Ca⁺² Mg²⁺; Fe²⁺ Al³⁺) pot diminua absorbţia multor medicamente (tetracicline etc.), prin formarea de chelaţi. Fenomenul poate fi manifestat clinic, dacă intervalul dintre prizele acestora este mai mic de 2-3 ore.

          Colestiramina (raşină amionică) poate deregla absorbţia unor medicamente acide ca digitoxina, hormonii tirioidieni.

MODIFICAREA MOTILITĂŢII GASTROINTESTINALE

 

Întârzierea golirii              accelerarea       micşorarea motilităţii    creşterea motilităţii

stomacului                  golirii stomacului       intestinale                                        intestinale

 

parasimpatoliticele     metoclopramida          M-colinoblocantele,        laxativele,

analgezicele opio-                                          neurolepticele,               metoclopramida

ide, antidepresive-                                          H₁-antihistami-                                                                       substanţele

le triciclice                                                      nicele, antidepresi-                                                     iritante

                                                                       vele triciclice

 

micşorarea absorbţiei       creşte absorbţia     creşte absorbţia       reducerea absorbţiei

paracetamolului,         alcoolului,                                     anticoagulantelor        digoxinei

fenilbutazonei,            paracetamo-                                    orale                           

izoniazidei,                 lului, acidului

levodopei, feno-          acetilsalicilic

barbitalului                 tetraciclinelor,

dar creşte                    litiului, pivam-

eficacitatea                   picilinei.

antiacidelor.

INTERACŢIUNEA LA NIVELUL DISTRIBUŢIEI

Interacţiunea la acest nivel poate fi determinată de:

A.   Deplasarea de pe proteinele sanguine şi tisulare.

B.   Modificarea fluxului regional sanguin.

C.   Masa şi afinitatea ţesutului pentru medicament.

D.   Penetrarea prin bariere şi membrane (coeficientul de reparaţie sânge şi ţesut).

E.   Lipofilitatea, dimensiunile şi masa moleculară a substanţei medicamentoase.

A. Deplasarea de pe proteinele plasmatice este relativ rar relevată clinic. Deplasarea depinde de afinităţile relative ale celor 2 medicamente pentru locurile de legare şi de concentraţiile lor plasmatice. Competiţia devine operantă când locurile de legare de pe macromoleculele proteice sunt aproape saturate. Pentru ca interacţiunea să devină semnificată clinic, medicamentul (care este deplasat) trebuie să fie legat în proporţie mare (peste 90%) de proteinele sanguine la concentraţia terapeutică şi să aibă un volum de distribuţie mic, condiţii indispensabile ca deplasarea să crească evident concentraţia plasmatică a moleculelor liber active. Medicamentul care deplasează trebuie să ocupe 50% sau mai mult din locurile de legare la concentraţii terapeutice. Sulfamidele antibacteriene şi acidul acetilsalicilic pot deplasa alte medicamente (anticoagulantele orale, sulfamide antidiabetice etc.) de pe proteine, crescându-le efectul. Riscul reacţiilor adverse creşte considerabil când indicele terapeutic al substanţei deplasate este mic (anticoagulantele orale, sulfamide antidiabetice).

          Deplasarea de la locurile de legare la nivelul ţesuturilor poate interveni în cazul unor interacţiuni medicamentoase. Astfel chinidina, verapanilul, nifedipina şi amiodarona pot deplasa digoxina, mărindu-i concentraţia plasmatică. În cazul interacţiunii chinidină – digoxină riscul este mare, cu atât mai mult, cu cât se adaugă diminuarea procesului de epurare a glicozidei cardiace. De aceea, administrarea de chinidină în timpul tratamentului tonicardiac impune supravegherea bolnavului, eventual scăderea dozei de digoxină.

          Deplasarea de pe proteine este importantă în cazul administrării substanţelor când creşterea neînsemnată a deplasării de pe proteine poate duce la creşterea considerabilă a fracţiei libere şi a riscului de reacţii adverse. La deplasarea digitoxinei de cuplare cu proteinele de la 98% la 96% de către clofibrat va duce la dublarea fracţiei libere a digitoxinei. În acelaşi timp pentru digitoxină aceasta nu va avea importanţă clinică.

          Interacţiunile cauzate de deplasarea de pe proteine pot fi şi indirecte. Aşa, heparina activează lipază lipoproteinelor care duce la formarea acizilor graşi nesaturaţi din trigliceride. Aceştea, la rândul lor, vor contribui la deplasarea lidocainei, propranololului, chinidinei, fenitoinei, verapamilului, digoxinei de pe proteine.

B. Modificarea fluxului sanguin regional. Remediile cardiotonice şi vasodilatatoare vor creşte efectul diureticilor, faţă de bolnavii cu insuficienţă cardiacă trataţi numai cu diuretice.

          Preparatele ce ameliorează microcirculaţia (substituienţii plasmatici, pentoxifilina. xantinolul nicotinat etc.), vor creşte distribuţia substanţelor medicamentoase în sectoarele afectate de dereglările microcirculaţiei.

          β-adrenomimeticele vor creşte eficacitatea prin distribuirea mai profundă a cromoglicatului disodic, glzcocorticoizilor.

          Influenţa medicamentelor asupra fluxului hepatic poate determina biodisponibilitatea şi concentraţia plasmatică a unor substanţe, îndeosebi ce vor fi supuse primului pasaj hepatic (vezi interacţiune la nivelul metabolismului).

Interacţiunea remediilor medicamentoase la nivelul metabolismului

A. interacţiune prin inducţie enzimatică

          ele pot fi cauzate de:

1)    medicamente: – fenobarbital şi alte barbiturice

– anticonvulsivante (fenitoină, carbamazepină, primidonă, clorhidrat etc.);

    – tranchilizante (diazepam, clordiazepoxid, meprobamat etc);

    – H₁-antihistaminice;

    – rimfampicină;

         – fenilbutazonă;

         – tolbutamidă etc.

2)    substanţe chimice: – clofenotan (DDT), hexacloran;

                                    – aditivi alimentari;

                                         – benzopiren din fumul de tutun;

                                         – alcool etilic;

                                         – cafea etc.

          Cel mai frecvent sunt interesate enzimele microsomiale, îndeosebi oxidazele hepatice. Însă pot fi influenţate şi altele, precum: glucuroniltransferază, ALA – sintetaza, aldehiddehidrogenaza.

          Consecinţele inducţiei:

1)     creşterea metabolismului, respectiv clearance-ului, şi micşorarea concentraţiei plasmatice cu diminuarea sau anularea efectelor terapeutice;

2)     accelerarea metabolizării unor substrate endogene (colesterol, steroizii, bilirubină etc).

3)     formarea de metaboliţi activi din substanţa iniţială neactivă cu beneficiul terapeutic sau cu risc de efecte toxice, precum şi de metaboliţi cu efecte diferite de preparatul iniţial.

4)     autoinducţia substanţei medicamentoase însăşi.

Pentru cele mai tipice inductoare enzimatice, de regulă, este caracteristic:

1)    dependenţa de potenţialul de inducţie şi de doza administrată;

2)    apariţia modificărilor semnificative în activitatea enzimelor în primele 24-48 ore;

3)    efectul maxim la 1-2 săptămâni după administrarea de doze terapeutice;

4)    menţinerea efectului după suspendare de la câteva zile , la câteva săptămâni în dependenţă de potenţialul substanţei indicătoare, T_0.5 şi turnoverul enzimei.

          Actualmente numărul inductorilor enzimelor microzomiale hepatice depăşeşte 200 preparate, dar multe din ele au un efect limitat faţă numai de anumite substanţe:

Inductorul enzimatic	Medicamentele la care este crescută metabolizarea
Barbituricele, îndeosebi fenobarbitalul	anticoagulantele orale, antidepresivele triclicice, β-adrenoblocantele, blocantele canalelor calciului, chinidină, ciclosporină, doxiciclină, estrogenii, fenotiazinele, glucocorticoizii, grizeofulvină, metotrexatul
Rifampicina	anticoagulantele orale, β-adrenoblocantele, chinidina, ciclosporina, digitoxină, (posibil, digoxină), fenitoină, ketokonazol, metadonă, mexiletină, sulfamide antidiabetice, teofilină, verapamil.
Carbamazepina	anticoagulantele orale, antidepresivele triciclice, doxiciclină, estrogeni, glucorticoizi, haloperidol
Fenitoina	Β-adrenoblocantele, chinidină, ciclosporină, doxiciclină, estrogenii, glucocorticoizii, metadonă, teofilină, veropamil

B. Interacţiunea prin inhibiţie enzimatică

          Acest proces interesează, de regulă, enzimele microzomiale, mai ales cele oxidative (P-450). De obicei, acesta se datoreşte competiţiei pentru locurile de legare ale substratului pe enzimă. Citocromul P-450 este cel mai succesibil, deoarece poate fixa mai multe substanţe şi are locuri de legare aproape saturate la dozele terapeutice. Efectul inhibitor este rapid, depinde de doză şi este mai mare când funcţia hepatică este afectată.

          Consecinţele inhibiţiei enzimatice:

1)    micşorarea clearance-ului şi creşterea concentraţiei plasmatice cu majorarea efectul terapeutic, dar mai frecvent apariţia reacţiilor adverse.

2)    blocarea metabolizării unor metaboliţi cu efecte benefice sau nefaste pentru pacient.

Cele mai tipice inhibitoare dintre medicamente sunt:

– cimetidina                                            – sulfinpirazona

– cloramfenicolul                                    – eritromicina

– fenilbutazona                                        – izoniazida

– alcoolul (intoxicaţie acută)                   – ketokonazolul

    

     acestea inhibă metabolismul:

– anticoagulantelor orale                         – benzodiazepinelor

– antidepresivelor triciclice                     – β – adrenoblocantelor

– blocantelor canalelor calciului             – teofilinei

– fenitoinei

          în afară de enzimele microzomiale oxidative pot fi implicate şi alte enzime:

1)    anticolinesterazicele, procaina, propanididul – blochiază butirilcolinesteraza cu creşterea efectul suxametoniului (ditilinei);

2)    alopurinolul – inhibă xantinoxidaza – cu amplificarea efectului 6-mercoptopurinei, azatioprinei;

3)    IMAO - creşte efectul tiraminei;

4)    disulfiramul, metronidazolul etc – blochează aldehiddehidrogenaza – şi măresc efectul toxic al alcoolului.

C. Influenţa asupra fluxului sanguin hepatic.

          Deoarece procesele de metabolizare sunt determinate nu numai de activitatea şi funcţia sistemelor de enzime, dar şi de fuxul sanguin hepatic, modificarea acestuia poate avea consecinţa hotărâtoare în evaluarea efectelor terapeutice a unor substanţe medicamentoase, ce se supun aşa numitului „primul pasaj hepatic”.

– alprenol                                  – morfină                                     – nitraţi

– labetalol                                 – fenacetină                                  – izoprenalină

– metoprolol                             – acid acetilsalicilic                         – metoclopramidă

– oxprenolol                              – pentazocină                           – rezerpină

– propranolol                            – clorpromazină                       – hidralazină

– etmozină                                – imipramină                           – metiltestosteron

– verapamil                               – nortriptilină                           – aldosteron

– lidocaină                                – salicilamid                            – cortizon

          preparatele medicamentoase ce vor micşora  fuxul hepatic: norepinefrina, epinefrina, dopamina în doze mari, indometacina, cimetidina, ranitidina, labetalol, propranololul. Vor reduce şi metabolismul substanţelor ce se supun ”primului pasaj hepatic”.

          în acelaşi timp remediile ce măresc fuxul hepatic: izoprenalina, salbutamolul, dopamina în doze mici, fenobarbitalul, clonidina, fentolamina etc.

Vor micşora concentraţia plasmatică a aceloraşi preparate.

INTERACŢIUNEA MEDICAMENTELOR LA NIVELUL EXCREŢIEI

Interacţinea la acest nivel este determinată de:

1)    filtraţia glomerulară şi volumul urinei – procesul de intensificare a acestora este în tratamentul intoxicaţiilor (diureza forţată) cu toxice dializabile. Unele medicamnete, ca antiinflamatoriile nesteroidiene, micşorează filtraţia glomerulară prin inhibiţie sintezei prostoglandinelor ce pot diminua eliminarea substanţelor dializabile;

2)     pH-ul urinei:

la un pH-ul – alcalin se intensifică eliminarea acizilor slabi (barbiturice, salicilaţi, sulfamide, acid para-aminobenzoic etc). dimpotrivă la un pH acid creşte eliminarea bazelor slabe (chinidina, trimetoprim, amfetamină). În sportul performanţa administrarea amfetaminei ca doping o maschează prin utilizarea NaHCO₃; amfetamina în mediul alcalin, ca bază se reabsoarbe, acţionează mai îndelungat, iar concentraţia ei în urină nu se determină.

3)    secreţia tubulară:

a)    secreţia indometacinei, sulfinpirazonei, metotrexatului, penicilinelor, tiazidelor, anabolicelor, steroidiene este blocată de probenecidă cu creşterea concentraţiei lor sanguină;

b)    spironolactona inhibă secreţia distală a digoxinei cu majorarea concentraţiei plasmatice;

c)    indometacina, fenilbutazona, acidul acetilsalicilic micşorează eliminarea penicilinelor;

d)    furosemidul blochează secreţia aminoglicozidelor, ampicilinei, cefalosporinelor cu potenţarea efectelor nefrotoxice;

e)    chinidina reduce de 2 ori secreţia digoxinei;

f)     corticosteoizii pot creşte secreţia salicilaţilor, iar la întreruperea administrări glucocorticoizilor salicilaţii se reţin în organism.

4)    reabsorbţia tisulară.

    Astfel  tiazidele cresc reabsorbţia litiului.

INTERACŢIUNEA FARMACODINAMICĂ

          Are loc atunci când diferite preparate influenţează aceeaşi funcţie a organismului. Ea poate interesa 3 scopuri:

1)    amplificarea efectelor dorite;

2)    completarea reciprocă a acţiunii interesante,

3)    micşorarea efectelor adverse;

Uneori se pot atinge toate 3 scopuri (tratamentul hipertensiunii arteriale). Cel mai ilustrativ interacţiunea farmacodinamică ne-o mărturisesc antidoturile sau antagoniştii farmacologici.

E necesar de menţionat, că un şir de acţiuni nedorite (neintenţionate) nu pot fi prevăzute, reieşind din denumirea preparatului sau domeniul de utilizare şi deaceea la ele deseori nu se atrage atenţie:

Exemple:

1)    diureticele + antiinflamatoarele nesteroidiene → micşorarea efectului diuretic;

2)    diureticele + andiabeticile, antigutoasele→ reduce controlul diabetului zaharat sau gutei;

3)    β-adrenoblocantele→ micşorează efectul hipotensiv;

4)    diureticele, laxativele + antiaritmicele → micşorarea efectului antiaritmic;

5)    antidepresivele triciclice + M-colinomimeticele → reduc efectul M-colinomimeticului în glaucom;

6)    glucocorticoizii + antidiabeticele→ fac dificil controlul glicemiei;

7)    anticoagulantele indirecte + anticoncepţionalele → administrarea factorilor coagulării.

    Relevă la interacţiunea farmacodinamică se poate

A. nivel molecular                                               B. nivel sistemic

1) agonist deplin                                                                                                                                                   aditiv

2) agonist parţiali                                                  1) sinergism                                                                          

3) antagonist competitiv                                                                                                                                       potenţare

4) antagonist necompetitiv                                                                  deplin

5) agonist – antagonist                                          2) antagonism

6) împiedicarea funcţiei de transport                                                                         parţial

7) modificări de tip alosteric