Analgezicele opioide şi neopioide
Analgezicele opioide şi neopioide
Durerea este o senzaţie neplăcută însoţită de multe stări patologice, care provoacă nu numai
suferinţă dar şi înrăutăţesc manifestarea bolii de bază. Senzaţiile de durere
se percep de „nociceptori”. Ei reprezintă nişte terminaţii ale fibrelor
aferente ramificate arboriforme, localizate în piele, muşchi, capsulele
articulaţiilor, periost, organele interne, etc. Ca excitanţi pot fi acţiunile
mecanice, termice, chimice. Sunt cunoscute substanţe endogene capabile să intensifice durerea: bradichinina, histamina,
serotonina, ionii de potasiu. Deseori cauza durerii poate fi procesul
inflamator.
(des.1) Impulsurile iniţiate de excitaţiile
dureroase se transmit prin fibrele C şi Aβ nimerind în coarnele posterioare
ale măduvei spinării. Aici are loc prima conexiune (intercalară) a fibrelor
aferente cu neuronii intercalari. De aici excitaţia se răspîndeşte pe
următoarele căi: una din ele este tractul ascendent aferent care transmite
excitaţia la zonele supraiacente – formaţia reticulară, talamus, hipotalamus,
ganglionii bazali, sistemul limbic şi scoarţa cerebrală. Interacţiunea asociată
a acestor structuri duce la percepţia şi estimarea durerii prin reacţii
vegetative şi de comportament respectiv. Calea a II-a este transmiterea
spre neuronii motori ai măduvei spinării, ce se manifestă prin reacţii motorii.
Calea a III-a se realizează prin excitaţia neuronilor coarnelor laterale
în rezultatul căreia se activează inervaţia adrenergică (simpatică).
Funcţionarea neuronilor coarnelor
posterioare ale măduvei spinării e reglată de sistemul supraspinal
antinociceptiv , care manifestă acţiune inhibantă descendentă asupra
transmiterii stimulilor dureroşi de fibrele aferente primare la neuronii
intercalari. Inhibiţia descendentă se realizează prin neuronii serotoninergici,
noradrenergici, enkefalinergici şi colinergici cât şi substanţe peptidergice
(ancefalinele, endorfinele, dinorfinele), substanţa P. În prezent se ştie că
aceste peptide endogene (opioide) au activitate analgezică. Opioidele (peptide
cu activitate analgezică) interacţionează cu receptorii specifici, opioizi care
se găsesc în toate structurile şi participă în transmiterea şi percepţia
durerii.
|
|
|
µ1
µ
µ2
Spre
exemplu: - analgezia
supraspinală e legată de receptori µ1 k3 Δ2
-
analgezia spinală e legată de receptorii µ2 k1 Δ2
Datorită
acestui fapt în organism există un sistem neurohumoral antinociceptiv foarte
complicat
Analgezicele (provine de la
cuvîntul grec algos – durere şi an -fără) – sunt remedii medicamentoase ce
posedă capacitate specifică de a micşora sau înlătura senzaţia dureroasă.
După structura chimică, caracter
şi mecanismul activităţii farmacologice analgezicele se împart în două
categorii.
A. Analgezice
opioide, care acţionează predominant central, îndeosebi la nivelul proceselor
neuronale de integrare şi control al senzaţiei dureroase
B. Analgezicele
nenarcotice care acţionează periferic şi în măsură mai mică central.
Clasificarea
remediilor analgezice
A.Remedii analgezice cu acţiune predominant
centrală
1.Analgezicele opioide şi antagoniştii lor
a)
Agonişti
ai receptorilor opioizi:
* Alcaloizi din macul
somnifer:morfina ,omnopon
*Analogi sintetici ai alcaloizilor:
-trimeperidina(promedol
-fentanil
-sulfentanil
-alfentanil
-tilidin
b).agonişti-antagonişti şi parţial agonişti a
receptorilor opioizi:
-pentazocina(lexir,fortal)
-nalbufin(nuboin)
-buprenorfin(buprenex)
c).antagonişti ai analgezicelor opioide:
-naloxona
-naprofen
- nalmefen
2.Preparate neopioide cu acţiune analgezică centrală:
a)derivaţii paraaminofenolonului:
-paracetamol
-prep.combinate:solpadein,coldrex,panadol-extra,saridon
b)Preparate din diferite grupe farmacologice cu
component analgezic central:
-clonidină(clofeină)
-amitriptilină
-imizină
-protoxid de azot
-ketamin
-difenhidramină(dimedrol)
-carbamazepin
-valproat sodic
-calcitonin
-somatostatin
-baclofen (agonistGABA)
-levomepromazin
3.Analgezice centrale cu mecanism mixt de
acţiune(opioidă-neopioidă)
-tramadol(tramal)
B.Remedii analgezice neopioide cu acţiune predominant
periferic
a)derivaţii acidului acetilsalicilic
-ac.acetilsalicilic(aspirina)
b)derivaţii pirazolonei
-fenilbutazonă(butadion)
-metamizol(analgin)- peste 35 ţări a scos din
producere datorită reacţiilor adverse severe (agranulocitoza etc)
-baralgină
(preparat combinat cu metamizol)
C)cu structură chimică diversă
-chetorolac
-dexketoprofen trometamol (dexalgin)
Mecanizmul de acţiune al analgezicelor opioide
În membrana neuronală,cu participarea la
transmiterea impulsurilor durerii sunt segmente lipoproteice cu afinitate
mare faţă de morfină şi alte opioide
numiţi receptori opioizi situaţi pe membrana presinaptică. Activarea lor cu
morfină manifestă hiperpolarizarea membranei,(care se explică prin aceea creşte
conductanţa pentru ionii deK (potasiu) şi scade pătrunderea ionilor de Ca2+
prin canalele voltaj-dependente de calciu),de asemenea prin proteina specială
Gi,are loc eliberarea adenilatciclazei care duce la scăderea adenozinmonofosfatului
ciclic.Ca rezultat se inhibă eliberarea neuromediatorilor în fanta simpatică şi se blochează procesele
de transmitere interneuronală a impulsurilor dureroase.
I.Efectele
farmacologice ale analgeticelor opioide
Cel mai raspîndit
remediu este morfina,un alcaloid din macul somnifer-Papaver somniferum.Mec. de
acţiune analgezică a morfinei ţine de interacţiunea cu receptorii opioizi. Aceasta
are loc datorită stimulării sistemului
antinociceptiv la diferite niveluri ale sistemului nervos central.Acţiunea
morfinei este important decisivă asupra nucleelor supraspinale,care participă
la controlul descendent al activităţii neuronilor coarnelor posterioare ale
maduvei spinării,dereglînd transmiterea excitaţiei la acest nivel.
Datorită dereglării de către morfină a
transmiterii interneuronale în maduva spinării scade intensitatea impulsurilor
care vin la căile aferente ascendente,micşorîndu-se reacţiile motorii şi
vegetative.
Deasemenea
morfina deprimă transmiterea impulsurilor de durere şi în căile aferente
ascendente.la nivelul bulbului rahidian şi mezencefalului.(Experim.au dovedit
acţiunea analgezică a morfinei administrată în mucleul mare,substanţa cenuşie
periapeductală, pata albastră, nucleul gigant celular şi paragigant celular). Datorită acestui fapt
se poate spune că acţiunea inhibantă a morfinei asupra transmiterii
impulsurilor dureroase se compune din amplificarea acţiunilor deprimante descendente şi din efectul
inhibitor direct asupra formaţiunilor sinaptice ale măduvei spinării.Aceste
tipuri de acţiune sunt localizate atât pe membrana postsinaptică a neuronilor
cît şi pe terminaţiunilor presinaptice (în ultimul caz e dovedit acţiunea
inhibitoare a eliberării subst.P de către morfină).Deprimarea transmiterii
impulsurilor algogene are loc şi la nivelul talamusului (encefal) sistemului
limbic,formaţia reticulară şi probabil este legată nu numai de deprimarea
transmiterii cît şi de efectul sedativ al morfinei.
Efectelele farmacologice ale morfinei
1.Efectul analgezic
-slab influenţează
pragul durerii dar creşte evident toleranţa la acesta
-inhibă procesul
sumaţiei senzaţiilor dureroase la toate nivelurile de transmitere neuronale
-mai eficace în
durerile cronice a organelor interne
2.Acţiunea asupra psihicii
La bază stă dependenţa
medicamentoasă psihică ţi fizică şi evidenţiem 3 faze: I. Euforie- se manifestă
prin oprimarea emoţiilor negative,spaimei,neliniştii. Creşte dispoziţia, cele
din jur se apreciază în culori indiferente, fără senzaţii negative. Această
fază e pronunţată la narcomani.
II. Somnolenţă -se caracterizează prin somn
superficial care este întrerupt de diferiţi excitanţi externi şi cu visuri nereale. E mai pronunţată la narcomani.
III. Abstenenţă
(dependenţa medicamentoasă fizică) se manifestă prin acutizarea senzaţiilor
dureroase, din parte organelor interne şi aparatul oculomotor, nelinişte, spaimă,emoţii
negative. E mai pronunţată la narcomani.
3.Acţiunea asupra S.N.C.:
a) centrului respirator-morfina inhibă centrul respirator,scade
excitabilitarea lui de către bioxidul şi acţiunii reflectorii
b )centrul vomei-inhibă centrul vomei, poate uneori provoca
greaţă,vomă cauzate de excitarea zonei trigger,care se află pe fundul
ventricolului IV a creierului,
c) morfina excita
n.oculomotor- provoacă mioză,îngustarea pupilei
de origine centrală. Este un simptom important în diagnosticul morfinomaniei.
d)centrul
termoreglator-deprimă centrul termoreglator ce este însoţit de scăderea
temperaturii corpului
e)centrul tusei-inhibă
centrul tusei-efect antitusiv
f)morfina influenţează
unii centri ai hipotalamusului ce duce la următoarele:
1.creşterea eliberării
hormonului antidiuretic –vasopresina şi scade eliberarea diurezei
2.tratamentul
îndelungat cu morfină scade secreţia hormonului
luteinizant,foliculostimulant,cît şi scade producţia de corticotropine şi
tireotropină
3.scade în plasmă nivelul
17 keto şi 17 hidroxicorticosteroizii ce duc la amenoree,scade secreţia
testosteronului şi involuţia celulelor
Leyding
g) presiunea LCR
creşte,datorită vasodilataţiei ca rezultat al hipercapniei şi hipoxemiei (e
periculos în traumele cerebrale)
4.Acţiunea asupra T.G.I.
-posedă
activitate spastică
-creşte
tonusul regiunii antrale şi a pilorului,golirea stomacului este întîrziată
-creşte
tonusul intestinal,se contractă sfincterele,undele peristaltice propulsive sunt
micşorate dar se produc contracţii segmentare ineficace (segmentaţie)
-scade
secreţia glandelor gastro-intestinale
Aceste efecte se
datorează creşterii tonusului nervului vag şi acţiunilor periferice ce survin
în urma acţiunii asupra plexurilor intramurale şi musculaturii netede(de tip
serotoninergic şi opioid)
-provoacă spasmul
sfincterului Odi şi creşte presiunea în
căile biliare ce duce la dureri sau colici biliare
-staza sucului
pancreatic
5.Acţiune asupra aparatului urogenital
-creşte tonusului
detrusorului şi sfincterului vezical,ceea ce reduce volumul vezicii urinare şi
micşorează eliminarea urinei
6.Acţiune asupra uterului
-tonusul şi
contracţiile fazice sunt diminuate,ceea ce poate determina prelungirea
travaliului
7.Acţiune asupra sistemului respirator
-bronhospasm-e
de origine vagală sau
histamino-eliberatoare
-efect
antitusiv-este puternic dar e puţin folosit din cauza riscului dependenţei. Cu
acest scop e utilizat codeina şi etilmorfina,la care riscul e mai mic. Acest
efect e determinat de inhibarea motilităţii ciliare cu îngreunarea eliminării
expectoraţiei la bolnavii cu bronhoree. Acest efect se utilizează în tusea convulsivă.
8.Acţiune asupra sistemului cardoiovascular
-măreşte
tonusul nervului vag ce duce la bradicardie şi chiar bloc atrio-ventricular
-dilată
vasele (arteriolele,venulele)- poate fi de geneză centrală (inhibiţia centrului
vasomotor),cât şi periferică-datorită eliminării endorfinelor şi histaminei.
În doze terapeutice
presiunea arterială nu se schimbă,pe când la mărirea doze PA. se micşorează
Indicaţii:
-traume(pre-şi
postoperatorii)
-neuroleptanalgezie
-dureri acute în
infarct de miocard
-colici biliare şi
renale în asociere cu antispastice-atropina
-cancer inoperabil
-edem pulmonar
Contraindicaţii:
-inhibiţia respiraţiei
-emfizem pulşonar
-scleroza pulmonară
-astmul bronşic
-tuberculoza
-traume cerebrale
-edem cerebral
-pancreatită
-hepatită,ciroză
-copiilor sub 3 ani
Reacţii adverse
-dependenţă
medicamentoasă-psihică şi fizică
-oprirea
respiraţiei
-greaţă,vomă
-bradicardie
-constipaţie
-comă
-intoxicaţii
Interacţiuni medicamentoase: cu inhibitorii MAO,antidepresive triciclice,antihistaminice,antihipotensivi,creşte
potenţialul de acţiune a opioidelor.
Intoxicarea cu morfină:
Clinica-euforie,excitaţie
psihomotorie,greaţă,vomă,uscăciunea gurii,somnolenţă,mioză,vertij,dureri de
cap,convulsii,comă,edem pulmonar,cianoză,hipotermie.
Primul ajutor:
1.Naloxon
2.Naltrexon
3.Nalmefen(i/v)
Pentazocina
-un
analog sintetic al morfinei care posedă
actiune agonist-antagonistă.Prezintă
agonist faţă de D şi K.Receptori
şi antagonişti faţă de M receptori.Preparatul
cedează morfinei după efectul analgezic
şi durata acţiunii.La administrarea lui nu se dezvoltă abstinenţa,mai puţin inhibă centrul
respirator.Măreşte presiunea în arterele pulmonare,mărind presiunea venoasă
centrală ce duce la creşterea presarcinii inimii.De asemenea se intensifică activitatea inimii.(De aceea
preparatul este contraindicat în infarct
acut de miocard).
Naltrexon
-este
un antagonist universal al analgezicelor
opioide, blocînd toate tipurile de receptori.Ca şi naloxonul înlătură nu numai
inhibiţia respiraţiei,dar şi celelalte efecte produse de opioidele narcotice. Naltrexona
aproximativ de 2 ori este mai activă ca naloxona(2-4 ore), şi are o durată de
acţiune mai mare (24-28 ore).
Reacţii
alergice – insomnie,greaţă,dureri spastice în regiunea abdominală.dureri articulare.Se
utilizează în tratamentul complexul al
narcomaniei.
Analgezice
nenarcotice cu acţiune centrală.
Mecanismul
analgezic al derivaţilor paraaminofenolului, paracetamol-este legat de acţiunea
inhibitoare asupra ciclooxigenazei,ce duce la sinteza prostoglandinelor în SNC.
Sinteza prostoglandinelor în ţesuturile periferice nu se dereglează,prin
aceasta se explică lipsa acţiunii antiinflamatoare a preparatului.
Indicaţii:dureri
de cap,nevralgii, mialgii,artralgii,în dureri provocate de tumori maligne,febră,dureri
postoperatorii.
R-ii
adverse:reacţii alergice,dereglări a funcţiei ficatului,rinichilor(ce se
explică prin formarea unui metabolit toxic în metil-n-benzoxinolin.
Se
cunosc de asemenea o mulţime de remedii din diferite grupe farmacologice cu
component analgezic.Spre ex:
Clonidina-este un adrenomimetic a2 şi este utilizat ca remediu
antihipertensiv.Efectul analgezic este legat de acţiunea sa asupra a2
adrenoreceptorilor,cît şi receptorilor işidazolinici I1 şi I2 din
SNC.(dependenţă medicamentoasă nu dezvoltă)
Amitriptilina şi
Imizina-sunt nişte
antidepresanţi triciclici.Mecanismul
analgezic e legat de inhibiţia neuronală a serotoninei pe calea
descendentă,care controlează transmiterea stimulilor nociceptori în coarnele
posterioare a măduvei spinării.
Utilizarea-dureri
cronice,dureri fantome,neuralgie postherpetică
Protoxidul de
azot –e utilizat pentru anestezia inhalatoare,dar posedă şi efect
analgezic.Poate fi indicat în diminuarea durerilor acute
Ketamina-este un anestetic general posedînd şi
efect analgezic puternic.
Difenhidramina-este un preparat antihistaminic şi are
proprietăţi analgezice
Carbamazepina şi
Valproatul de Sodiu-preparate
antiepileptice cu proprietăţi analgezice şi pot fi utilizate în dureri cronice.
Carbamazepina spre exemplu,poate fi administrată în
nevralgia nervului trigemen.
Baclofen-agonist a receptorilor GABA ce posedă
efect analgezic.
Remedii
cu mecanism mixt de acţiune
(opioid cu neopiod)
Tramadol-este un remediu cu proprietăţi antagoniste faţă de receptorii
M,D,K şi cu o afinitate mare faţă de miu
receptori.Alte mecanisme ce participă în acţiune analgezică a preparatului este
aceea că inhibă recaptarea noradrenalinei în neuroni şi intensifică răspunsul
serotoninergic. Preparatul posedă şi efect antitusiv.Este utilizat în dureri
acute şi cronice.
R-ii adverse:dureri de cap,vertij,inhibiţie psihomotorie,hipotensie,tahicardie,uscăciunea
mucoasei cavitaţii bucale,constipaţii,dureri în regiunea abdominală,erupţii
cutanate,uneori convulsii.
Analgezice nenarcotice cu acţiune
preponderent periferică
Mecanismul analgezic de bază al derivaţiilor pirazolonei şi acidului
acetilsalicilic este inactivarea fermentului ciclooxigenaza în rezultatul
căreia are loc dereglarea sintezei prostoglandinelor,prostaciclinelor,tromboxanului
din acidul arahidonic. După cum se ştie,prostoglandinele provoacă
hiperanalgezie,marind sensibilitatea nociceptorilor .De aceea inhibarea
sintezei prostoglandinelor în deosebi E2,F2a,I2 preîntîmpină hiperalgezia.
În urma micşorării sintezei de prostoglandine se micşorează acţiunea lor
pirogenă asupra centrului termoreglator
din hipotalamus.Cele mai pirogene sunt prostoglandinele E1.Efectul antipiretic
este mai evident administrate pe fon de frisoane.
Pe lângă efectul analgezic ,antipiretic,derivaţii pirazolonei şi acidul
acetil salicilic posedă efect antiinflamator.
Aceste preparate se utilizează în dureri de cap,horee, neuralgie,dureri
dentare,frisoane,mialgie cît şi ca antiinflamatoare în artrita
reumatoidă,colici hepatice,dismenoreea spastică,spasm coronarian.
Reacţii adverse:
Din partea SNC.:dureri de cap,vertij,somnolenţă,acufene,dereglări de
vedere,dereglări psihice
Din partea TGI.:dispepsie,greaţă,vomă,diaree,hemoragii
gastrointestinale,ulcere gastrice
Din partea Sistemului Sanguin:trombocitopenie,leucopenie
-reacţii alergice
Ketorolac: analgezic neopioid derivat din ac.etirolacrilactic sau deriv.de
aril.),inhibă biosinteza prostaglandinelor
şi posedă efect analgezic puternic
Indicaţii:traume,perioada postoperatorie,nevralgie şi alte sindroame de
durere
Comentarii
Trimiteți un comentariu